病史
一般資料：男性，40歲，已婚。主訴：因“乏力2月”于2007年6月門診就診。現病史：發現HBsAg陽性10年余，每年查肝功1-2次，基本正常。7年前患者無明顯誘因出現乏力、納差，查肝功異常，診為“病毒性肝炎乙型慢性中度”在我院住院治療，給予拉米夫定（LAM）抗病毒治療，并聯用干擾素1月（后因不良反應停用）。病毒逐漸下降至不可測，肝功恢復正常。5年前隨訪發現病毒反彈，但由于肝功一直正常，維持LAM單藥治療。
既往史：偶爾少量飲酒，不嗜煙，無其他疾病史及用藥史。家族史：母親死于乙肝肝硬化，兩個哥哥均為慢乙肝患者。
檢查結果
體格檢查：178cm，80kg，T36.5℃，P70次/分，R18次/分，BP112/70mmHg。神志清，精神好，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，心肺無異常，腹部無壓痛反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性。
實驗室檢查：生化學：ALT 40U/L，AST 29U/L；病毒學：HBV DNA 3.74×108拷貝/ml；血清學：HBsAg 988.37IU/ml，HBeAg 30.132S/CO。
輔助檢查：超聲提示：慢肝、脂肪肝、膽囊結石。
診斷
1.病毒性肝炎乙型慢性；2.非酒精性脂肪肝。
治療思路
2002年4月病毒反彈后仍LAM單藥治療，期間一哥哥因肝癌去世，目前HBV DNA3.74×108拷貝/ml，肝功正常，HBV 耐藥檢測示L180M,M204V/I 變異。
治療備選方案：
? 繼續LAM單藥治療.理由：肝功正常。但病毒量高，有肝癌及肝硬化家族史故肝癌風險增加；
? 換用ADV：將來ADV耐藥率高；ADV作用較弱；
? 換用ETV1mg：價高；耐藥；
? 加ADV
最終選用方案：加ADV。
加ADV后應答情況
LAM耐藥后加ADV應答不佳，有沒有更好的方案？
在TDF不可得的情況下，我們嘗試了三種方案：
? ETV 0.5mg + ADV10mg
? ETV1mg + ADV10mg
? ETV0.5mg + ADV15mg
結果呢？ HBV刀槍不入，依然我行我素！
求購TDF！
2011年7月檢查報告(ETV+ADV)
換用TDF后----
開始ETV+TDF,1月后單用TDF
2011年8月檢查報告(TDF)
2016年7月檢查報告(TDF)
治療路線圖
患者HBV DNA變化圖
血清學變化
ALT AST變化
換用TDF后的安全性檢測
下一步要關注監測血P和腎功能。
病例分析/討論
患者診斷明確，治療方案在當時情況下科學合理。
患者為中年男性，有乙肝肝硬化和肝癌家族史，初治選用LAM+IFN為當時的最佳選擇,后來的證據顯示聯合IFN治療可減少LAM耐藥，但因不良反應不得不停用IFN，單藥治療2年后出現病毒耐藥，當時ADV 和ETV均未上市，且肝功正常故維持LAM單藥治療沒007年6月肝功出現異常后加用ADV，HBV DNA下降，但達到104copies/ml不再繼續下降，嘗試ETV聯合ADV，并加大劑量但療效甚微。于2011年7月自行購得TDF，1月后HBV DNA不可測。
治療體會
?TDF由于強效故能能迅速抑制病毒復，且對于LAM耐藥加用ADV療效不佳的難治性患者有效；
?初始選擇LAM等低耐藥屏障的藥物增加了治療的成本和難度；
?LAM耐藥后換用TDF明顯由于加用ADV；
?TDF治療ADV 經治的患者，更應該關注其腎臟安全性。