2.討論
2.1麻醉前評估的重要性
甲亢患兒有家族傾向，家族史陽性率為21.4%。因此，麻醉前詢問家族史可能會提供診斷線索。兒童甲亢初發癥狀不典型、進展緩慢，常呈現情緒不穩定、易激惹、多動和注意力不集中等輕微行為改變，常不被家長重視而延誤診斷。先天性心臟病和不典型甲亢患兒都會存在發育遲緩、易激惹、心臟增大、心率快、心律失常等表現。因此，臨床工作中更容易忽視甲亢的診斷。甲亢患兒血液系統會有改變，外周血WBC總數偏低，淋巴細胞百分比和絕對值及單核細胞增多，血小板壽命也較短，有時可出現紫癜癥，由于消耗增加、營養不良和鐵的利用障礙可致貧血。
該患兒術前存在輕度貧血。對于甲狀腺腫大的患兒，術前要充分評估氣道通暢性及有無氣管軟化等情況。中重度甲狀腺腫大患兒氣道受壓或存在氣管軟化，可視喉鏡可能是不錯的選擇。本例患兒術前胸部x線片及評估未發現氣道問題。毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）眼病發生率在25%左右，麻醉中眼睛保護藥（眼藥水、潤滑劑、眼墊）很重要，特別是對于突眼的患者。
2.2甲亢患兒術中麻醉管理
該患兒術晨哭鬧嚴重，與父母分離困難，靜脈注射氯胺酮10 mg、阿托品0.1 mg，入睡后接入術間。氯胺酮和阿托品可以誘發患兒交感神經興奮，刺激交感神經的藥物（如氯胺酮、泮庫溴銨、阿托品、麻黃堿、腎上腺素）應避免使用，血管收縮藥物（去氧腎上腺素）是治療術中低血壓的首選。
術前用藥選擇右美托咪定或苯二氮革類藥物，讓患兒安靜入睡后再接入手術室可能是更安全的選擇。術中維持足夠的麻醉深度，避免過強的交感神經系統的反應是麻醉管理的關鍵。對于術前控制不佳或漏診的患者，靜脈注射β受體阻滯劑、碘番酸、皮質醇或地塞米松及應用丙基硫氧嘧啶通常都是必要的，給予糖皮質激素可以減少甲狀腺激素急速的釋放。該患兒麻醉誘導時給予地塞米松可能會減少術中甲狀腺激素的釋放。
2.3甲狀腺危象的診斷及預防
甲狀腺危象是指由于應激反應使甲亢的癥狀突然加重，出現危及生命的狀態。通常見于術后6～18 h，臨床表現有高熱、大汗、心動過速心率>160次/min、嘔吐、煩躁、意識障礙、昏迷等為特征的臨床綜合征。未經診斷甲亢患兒行手術治療發生甲狀腺危象的概率增加，甲狀腺危象的病死率高達8%~25%。術中及術后出現甲狀腺危象需與惡性高熱鑒別診斷，兩者都會出現高熱、心動過速、高代謝，實際工作中鑒別可能會非常困難。完善的術前評估將有助于提供正確的診斷思路，最終確診有賴于甲狀腺功能的檢測。
本例患兒術前漏診甲亢，麻醉誘導后出現機體高代謝表現，麻醉醫師迅速留取血樣進行甲狀腺功能檢測，為術后ICU發生心動過速、昏迷時及時診斷甲狀腺危象提供了依據，患兒也在第一時間得到了正確的治療。
2.4小結
兒童甲亢發病率低，但卻是小兒內分泌疾病中最常見的疾病之一，甲狀腺危象更是危及生命的嚴重并發癥。因此，麻醉醫師對于甲亢患兒應引起足夠的重視，從麻醉前評估開始獲得更多的診斷線索，對于可疑患兒積極進行實驗室檢查確診，應該是規避這類患兒發生甲狀腺危象最好的方法。術前漏診、術中發現異常后急查甲狀腺功能，在最短的時間內明確診斷，積極給予抗甲狀腺藥物治療，可以最大程度地降低不良事件的發生，保證患兒的安全。
術后充分的鎮靜和鎮痛，減少患兒的恐懼、焦慮、緊張和疼痛的誘因，也可以降低甲狀腺危象發生的可能。本病例處理不足之處有兩方面：一是實驗室檢查明確診斷后，對甲狀腺危象出現的高風險預判不足，沒有迅速開始針對甲亢的積極治療。有研究報道，因手術大，在強烈的應激狀態下行非甲狀腺手術的患者仍然發生了甲狀腺危象。二是如果在患兒昏迷時收集一個血標本檢測甲狀腺激素水平就可以更好地指導臨床處置。通過從本病例討論中吸取教訓，術前、術中及術后系統評估患者并發現問題，針對可能征相做好預防及早期診治，從而增加這類患兒麻醉和手術的安全。