臨床資料
患者，男，58歲，主因左膝部腫痛伴活動不利2d于2016年7月10日入院。患者2d前不慎摔倒致左膝部內翻及內旋，出現左膝部腫痛伴活動不利，當時無胸悶氣急，無惡心嘔吐，無頭痛頭暈。隨即由家人送至當地醫院診治，拍攝X線片示左脛骨平臺外側撕脫性骨折，予以患肢過膝長腿石膏固定。為求進一步治療，轉入我院就診，門診以“左脛骨平臺外側撕脫性骨折”收住院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等內科病史。入院時神志清，精神可，左膝腫脹，外側疼痛明顯，屈伸受限，無法自行下地行走。入院查體：左膝腫脹明顯，浮髕試驗陽性，左膝前外側壓痛陽性，前抽屜試驗與拉赫曼試驗均弱陽性，內翻應力試驗陽性，研磨試驗因患肢疼痛無法忍受，檢查不配合。患肢肢端血運可，末梢無明顯麻木等感覺異常。實驗室檢查：血白細胞、C－反應蛋白、紅細胞沉降率均未見明顯異常，D－二聚體2010μg／L。X線片（圖1a）示左脛骨平臺外側撕脫性骨折，建議進一步CT檢查。CT示左脛骨平臺前外側撕脫性骨折（圖1b，1c，1d）。左膝關節MRI示左膝內側半月板損傷，前交叉韌帶及外側副韌帶損傷，左脛骨平臺前外側撕脫性骨折（圖1e，1f，1g）。根據體格檢查及影像學結果提示，術前初步診斷：左脛骨平臺前外側撕脫性骨折（左Segong骨折）伴內側半月板、前交叉韌帶及外側副韌帶損傷。
入院后第3天行左膝關節鏡探查術及平臺前外側撕脫性骨折內固定術。腰麻成功后患者取仰臥位，術野常規消毒鋪巾，驅血。兩側膝眼處做約0．5CM的切口，從外側切口處置入關節鏡頭，探查關節內結構，見左膝內側半月板損傷，予以修整。前交叉韌帶約1／3撕裂，但穩定性尚可，稍作修補。清潔關節內滑膜，沖洗關節內積血后縫合創口。左膝外側做6CM的切口，術中見髂脛束止點斷裂，骨折塊附著于止點處，周圍附屬組織，如外側副韌帶、腘肌腱、股二頭肌腱連續性均可，予以帶線錨釘修復患處（圖1h，1i，1j）。術后予以抗感染、抗凝、消腫等對癥治療，患肢可調支具固定。術后患肢功能恢復良好，骨折塊愈合良好，無再次移位（圖1k）。
術后分析：Segond骨折即脛骨平臺外側撕脫性骨折，常見于急性膝關節內翻內旋外傷，大多數伴有前交叉韌帶或（和）半月板撕裂，較少伴有內外側副韌帶損傷。術前從損傷機制和所有影像學資料顯示，高度提示左Segond骨折及合并傷，但術中卻發現骨折塊為髂脛束止點撕脫所致。然而脛骨結節近端外側是髂脛束止點－Gerdy結節，Segond骨折位于脛骨平臺近端背側，是外側副韌帶前斜束止點，在Gerdy結節與腓骨小頭之間。因為術前從損傷機制、X線片、CT及MRI等資料顯示，高度提示本例為左Segond骨折及合并傷。但是術中與術前診斷不符。所以術后及時重新讀取術前左膝CT，并將其三維重建，測量骨折塊來源。通過測量對比雙側Gerdy結節及骨折塊大小（最大長約19．92mm，寬約9．26mm），證實本例為左膝Gerdy結節撕脫骨折（圖1l，1m）。同樣，術前MRI結果高度提示本例為左Segond骨折及合并傷，未報左膝髂脛束異常，這又與術中結果不符，因此術后及時重新讀取術前左膝MRI，結果發現了左側髂脛束屈曲，止點處高信號影，證實骨塊由髂脛束撕脫（圖1n）。術后最終診斷：左Gerdy結節撕脫骨折伴髂脛束、內側半月板、前交叉韌帶、外側副韌帶損傷。
討論
（1）Segond骨折研究現狀。膝關節是人體最大、構造最復雜的關節，具有屈伸、旋轉、前后滾動和滑動等復雜的三維運動功能，是一個包含動態和靜態的穩定性系統，任何一處受損均會引起不良反應，影響膝關節的正常活動功能。然而對于膝關節前外側區域研究，尤其是組織結構的研究尚不十分明確。Segond骨折是膝關節外側區域損傷中較為特殊的病種，即膝關節前外側關節囊在脛骨平臺附著處的撕脫骨折。由于該病種發生率相對較低，其多由膝關節急性內翻內旋外傷引起，大多數伴有前后交叉韌帶和（或）半月板撕裂，較少伴有內外側副韌帶損傷等合并傷。因此，以往絕大多數的研究報道中多闡述如何制定個性化治療方案，卻忽視了Segond骨折塊的撕脫組織來源，對于脛骨平臺外緣的撕脫骨折是否誤判為Segond骨折不得而知。筆者通過文獻查找及復習，從Segond骨折塊撕脫組織來源、Segond骨折鑒別診斷對其進行再認識，并從中得出本案誤診原因。
（2）Segond骨折塊撕脫組織來源。1879年Segond第1次提出股骨和脛骨外側之間存在1條耐磨的纖維束。在之后的100年間，對這個解剖結構先后出現短外側韌帶、外側囊韌帶中束、外側關節囊韌帶、外側副韌帶前束、髂脛束膜骨層、外側副韌帶前斜束等名詞，都被認為與Segond骨折相關。直到2013年Claes等進一步通過尸體解剖研究證明前外側韌帶（ALL）存在，明確其止于脛骨前外側的Gerdy結節和腓骨頭之間，是1條獨立于髂脛束的韌帶。近年來，國內外越來越多學者就其解剖學形態、組織學構成、生物力學功能、影像學顯現率等進行更深入探索。但是綜合目前ALL起止點報道，其尚存在3個可能的變異：①起源于股骨外側髁外側副韌帶的前下方，止于脛骨Gerdy結節的后方。②起源于股骨外側外腓側副韌帶的后上方，止于脛骨Gerdy結節的后方。③起源于股骨外側髁外側副韌帶的后上方，止于腓骨頭的中點。
（3）Segond骨折鑒別診斷。脛骨平臺外側附近撕脫骨折歸根到底是外側各臨近韌帶、結締組織的起止點暴力撕脫所致。主要有：ALL止點撕脫骨折（Segond骨折），髂脛束止點撕脫骨折（Gerdy結節撕脫骨折），外側副韌帶止點撕脫骨折，股二頭肌腱止點撕脫骨折等。這4種類型的脛骨平臺外側附近撕脫骨折均可引起膝關節不穩、活動異常等反應。
鑒別分析：①明確止點解剖位置。Segond骨折，骨折塊撕脫于脛骨前外側的Gerdy結節和腓骨頭之前，ALL中心距Gerdy結節中心的平均距離約（22．0±4．0）mm。Gerdy結節撕脫骨折，骨折塊直接撕脫于Gerdy結節。而外側副韌帶止點及股二頭肌腱止點撕脫骨折分別在腓骨小頭和腓骨頭。②借助影像學分析。在體格檢查及X線無法明確撕脫骨折塊的來源時，借助CT三維重建及MRI不同象限比較。CT三維重建可360°旋轉直觀顯示骨折塊的撕脫位置，MRI可直觀顯示受損韌帶屈曲、中斷或水腫透亮等異常信號，高度提示骨折塊撕脫組織來源。③掌握合并傷發生概率。Segond骨折大多數伴有前交叉韌帶和（或）半月板撕裂，較少伴有內外側副韌帶損傷，但此方法陽性鑒別率有待考證，因為尚無報道說明發生其他3種撕脫骨折時無上述合并傷。總之，實時了解國內外對膝外側區域的探究結果，掌握它們的止點解剖位置所在，充分利用CT及MRI影像學資料，牢記合并傷發生情況，Segond骨折的誤診率會大大下降。
（4）誤診原因。①本例患者的損傷機制是由膝急性內翻內旋外傷引起，這是典型Segond骨折發病機制。②本例患者患膝前外側壓痛陽性，前抽屜試驗與拉赫曼試驗均弱陽性，內翻應力試驗陽性，符合Segond骨折查體表現。③本例患者X線、CT均提示左脛骨平臺外側骨折。MRI提示左膝內側半月板損傷，前交叉韌帶及外側副韌帶損傷，左脛骨平臺前外側撕脫性骨折，未提示髂脛束損傷。所有初步影像資料符合Segond骨折伴合并傷的影像學表現。④目前國內外研究顯示，無論從影像學還是解剖學提示ALL的發現率＞80％，但是否發現率等于100％，尚未達成共識。本例中可能由于影像攝取層面原因，也有可能該患者本身沒有ALL的存在，所有在1．5T磁共振中未發現ALL，這也就無法排除Segond骨折。⑤ALL止點前內側與Gerdy結節后上角的解剖位置比較接近，本例患者比較容易混淆。⑥筆者術前對雙膝CT三維重建對比測量的忽視，并在MRI結果未提示髂脛束損傷的情況下，再次漏診。根據上述原因，筆者從發病機制、查體表現、初步影像學結果等初診誤診為Segond骨折。
總之，筆者對Segond骨折最新研究存在認識不足，尤其是對ALL尚缺乏認知更新。通過此例誤診病案的分析與再認識，希望給廣大臨床工作者對Segond骨折的準確診療有所幫助。相信熟悉Segond骨折的發病機制，充分掌握Segond骨折好發解剖位置所在，實時更新Segond骨折塊撕脫組織來源認識，明確Segond骨折的鑒別診斷，合理利用CT及MRI等影像學資料表現，牢記其合并傷發生情況，Segond骨折的診療將準確無誤，人們對膝關節前外側區域的研究將更加明朗化。