林光汶：全民健康覆蓋須走可持續之路

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●本期主題：全民健康覆蓋

●訪談對象：香港大學李嘉誠醫學院行政副院長 公共衛生實踐教授 林光汶

林光汶（受訪者供圖）  ?

需注重醫療資源的可持續發展

記者：相比過去，中國在全民健康覆蓋方面取得了哪些重大進展？還有哪些方面需要加強？

林光汶：自1996年以來，中國醫療衛生系統在不同層次和各個子系統中都發生了諸多變革。真正的改革始于2009年，當時中國采取的方法是將醫療衛生系統視作一個整體，并確定了衛生系統的“四梁八柱”（編者注：“四梁”是公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應保障體系；“八柱”是管理體制、機構運行機制、投入機制、價格形成機制、監管機制、科技創新與人才保障機制、信息系統和法律制度）。這種全面改革是非常重要的。十年醫改分為三個階段。第一階段的重點是籌資，這與醫療保險、農村合作醫療保險有關。同許多政府一樣，中國政府最初認為只要把資金投入醫療系統就能解決問題。然而，實際上提供服務直接關系著人們對醫療系統的體驗，僅通過改革籌資方式并不能解決這一實際問題。

因此，在第二階段，政府意識到需要更加重視初級衛生保健以及初級衛生保健和醫院之間的關系，這樣才能形成一個提供連續照護的系統。這涉及改變機構和醫務工作者的行為。當進入第三階段時，政府意識到必須解決管理和制度問題，并在這一過程中不斷推動和引導。

這三個階段既體現了改革的重點，也體現了醫改是循序漸進的。

在未來醫改深入推進的過程中，我認為有一些問題需要注意。2019年回顧醫改十年總結經驗時，我們說要更多關注公共衛生問題。2003年SARS之后，我們成立了中國疾病預防控制中心，在預防傳染性疾病方面做出了努力；但2009年之后，政府注意到個性化預防服務亟待加強，雖然取得一定進展，但公共衛生能力仍需進一步加強，中國需要在預防非傳染性疾病方面做更多工作，所以需要跨部門合作應對不斷涌現的健康問題。除了衛生部門參與，還需各部門重視城市化和工業化對健康行為和生活習慣的影響，尤其是不斷變化的食品供應和飲食習慣等。

另外，從數據上看，醫院的利用率不斷提高，醫院資源的改善遠超基層醫療衛生機構。在短期內，這可能使更多人獲得了醫療保健服務，但站在醫療系統的角度，這是不可持續的。因此，希望隨著數字醫療的發展，通過加強初級衛生保健的去中心化，人們可以在社區以較低的成本獲得與醫院相同的優質醫療服務。

記者：您曾建議，百姓生病后要先去看家庭醫生或到社區醫院就醫，但面臨的首要問題是病人信息不同步。如何解決這類問題？

林光汶：在中國，不同城市有不同的醫療系統，對此，廈門是一個優秀范例。廈門是中國第一批擁有協同操作系統的城市之一，理想情況下，患者只擁有一個診療檔案，它不屬于某個醫生、醫院或衛生站，且有唯一標識，包含了患者所有的健康檔案。這保證了照護的連續性。

因此，統一醫療檔案對照護的質量、安全和連續性非常重要，應該成為支撐醫療系統的原則。

中國處于轉型期和高收入的中間地帶

記者：相比其他亞太國家和地區，中國在全民健康覆蓋方面的特殊之處是什么？

林光汶：針對西太平洋地區的不同衛生系統，我把這些國家和地區分為兩類。

第一類，高收入國家和地區，如澳大利亞、新加坡、中國香港、日本和韓國。這些國家和地區的衛生系統均在努力解決醫療照護成本高、過度依賴醫療專家和醫院、疾病預防等問題。

第二類，經濟發展水平差異大、處于轉型期的經濟體。如中國內地、越南、蒙古、柬埔寨和老撾。中國在20世紀八九十年代以及21世紀出現的許多問題，現在也出現在越南、柬埔寨等其他國家。因此，中國為其他的轉型期經濟體提供了很多經驗。目前中國開始進入高收入國家的行列，應吸取高收入國家的經驗，避免重蹈其他高收入國家的覆轍。

我認為，中國內地不同于中國香港、澳大利亞、新西蘭等的原因是，后者屬于英式醫療系統，雖然公私混合，但本質上由政府管理，屬于公共部門。中國內地的醫療系統非常復雜，既有公益的特點，也有私營的參與，這也是公立醫院改革困難的原因之一。

因此，中國通過籌資和規劃進行分級管理非常重要。由于中國是混合籌資模式，在預防和治療方面需要更多公共籌資，因此采取正確的激勵措施非常重要，為其他國家的衛生系統發展提供指導。

發展初級衛生服務是重點

記者：立足中國實際（城鄉二元結構、中西部差異大等）與國內醫改推進情況，您認為如何從醫改角度（包含預防系統）推動全民健康的整體水平？

林光汶：在政治層面，中國政府一直重視農村醫療衛生工作，這是一大優點。

最近去農村地區考察時，我注意到農村的醫療質量有所提高，并且看到了農村與城市的聯系，大醫院通過遠程醫療、遠程放射學和遠程病理學等改善了周邊農村地區的醫療服務。

此外，由于衛生人力素質的提高，服務質量也得到了改善。縣級政府與城市達成協議，農民工不必回鄉就醫，可以在工作地獲得醫療服務并報銷。我認為隨著時間推移，這類進步將層出不窮。

當然，中國醫改仍有很大的進步空間。中國幅員遼闊，地區差異大，這意味著在某地區成功實施的措施不可能在所有地區同質實施并取得類似效果。在農村地區，可以做更多類似“健康鄉村”的工作，這不僅可以改善初級衛生保健質量、轉診途徑和專家支持，還解決了環境和食品供應問題。因此，健康的社會決定因素有助于進一步改善農村健康。我認為，朝著統一的醫療保險系統方向發展會使這一目標更易實現，但這個系統必須側重初級衛生保健。

記者：您認為城市居住環境和健康城市建設如何推動全民健康覆蓋的實現？健康城市與全民健康覆蓋之間有哪些交叉、融合和聯系？

林光汶：理解全民健康覆蓋需認識到它是可持續發展目標的一部分。基于此，我們才會明白很多健康目標不僅需要依靠醫療衛生系統實現，健康的社會決定因素同樣重要，如良好的城市環境、健康的工作場所和健康的食物等。如果生病了才采取措施，會讓每個人以及全社會付出更大的代價。由此可見預防的重要性。

預防應通過保持環境健康和規范個人行為實現。回望人類歷史，在人類了解生理和生物分子機制之前，我們就明白環境對健康很重要。許多傳染病來源于環境，因此近現代的一些衛生干預如隔離仍然非常重要。

我們需維持人與自然的良好平衡，城市建設也需關注這一問題。當我們思考健康城市時，也需要思考星球健康。這些問題不是孤立的。

當我們思考全民健康覆蓋時，要明白實施干預社會決定因素的主體，所謂在其位謀其職，醫療衛生人員有責任提升關注度、完成分析工作，并協助社區與其他部門合作。

我們需要在全民健康與各部門及其投資方式之間尋求共贏，并且真正認識到醫院盈利并不是最重要的問題，全民健康才是最重要的結果。

“人人享有健康”需保證公平性

記者：您如何理解“人人享有健康”？

林光汶：許多人提到健康就會想到醫院，對他們來說，生病就醫、吃藥和病愈是自然而然的過程。

我們需要真正理解的是，健康問題是一個完整連續的過程。多數情況下，人們可以通過自我管理飲食、生活習慣、工作方式和社會關系保持身體健康。而為了早期發現疾病或防止疾病惡化，我們可以采取一系列預防措施，如接種疫苗、癌癥篩查等。

此外，人們還要明白何時適合尋求醫療服務、如何互相照護等。因此，加大對公眾的教育是“人人享有健康”的重要一環。衛生部門和衛生系統應按需進行具體投資。

全民健康覆蓋即社區內所有人在沒有較大經濟困難的情況下獲得高質量的醫療服務。“所有”（All）的意思是普及，即覆蓋到每個人，這也意味著公平，指每個人都有平等的機會獲得醫療服務。我們需從地理、經濟、語言等方面考慮可及性，例如，在少數民族地區可能缺乏會說當地方言的醫療工作者，在某些地區存在文化差異和性別差異等問題。因此，“人人享有健康”道阻且長。

記者：今年是《柳葉刀》創刊200周年，您認為《柳葉刀》意味著什么？您覺得在促進“人人享有健康”這個過程中，《柳葉刀》能有什么樣的推動作用？

林光汶：《柳葉刀》是一個非常重要的學術期刊發表平臺，除此之外，它也致力于將人們召集在一起，進行嚴肅的對話，推動各項健康事業的發展。