柳葉刀：輪換和混合使用抗生素對ICU中耐藥菌的影響

　　抗生素輪換策略能否可減少ICU中抗生素耐藥革蘭陰性桿菌的流行性尚不十分清楚。研究旨在評估與混合使用抗生素策略（連續收治的每名患者更換使用另一類抗生素）相比，抗生素輪換策略能夠減少歐洲ICU中抗生素耐藥革蘭陰性桿菌的患病率。

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　　在這項群組隨機交叉研究中，研究者將ICU隨機分組，在6周期間使用三組抗生素之一（三代或四代頭孢菌素，哌拉西林-他唑巴坦和碳青霉烯）進行經驗性治療（輪換），或在連續收治的每名患者后更換首選抗生素（混合）。通過計算機對治療分組及抗生素輪換順序進行隨機。抗生素輪換或混合持續9個月；之后，在洗脫期后，進行另一種替代策略。我們將抗生素耐藥革蘭陰性桿菌定義為產超廣譜β-內酰胺酶或哌拉西林-他唑巴坦耐藥腸桿菌科細菌，不動桿菌屬，以及哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌。對研究期間所有收治患者收集相關數據。

　　主要終點為每月平均時點時，每個ICU范圍內的呼吸道及會陰拭子抗生素耐藥革蘭陰性桿菌的患病率，并調整混雜因素。

　　結果

　　8個ICU（比利時、法國、德國、葡萄牙和斯洛文尼亞）接受隨機分組，納入2011年6月27日至2014年2月16日期間，在輪換期共收治的4069里患者，混合階段收治的4707例患者。其中，每月時點患病率調查入選輪換期間745名患者以及混合階段853名患者，這些患者納入主要分析。輪換階段復合主要終點平均患病率為23% （168/745），混合階段為22% （184/853）（p=0.64），混合階段校正后發病率比值為 1.039 （95% CI 0.837–1.291； p=0.73）。兩個階段ICU全因病死率無差異。

　　討論

　　在這項納入8個ICU的群組隨機交叉研究中，9個月的抗生素輪換和混合并未改變ICU單位范圍內的抗生素耐藥革蘭陰性桿菌的患病率。因此，結構化的輪換抗生素處方策略不太可能被視為一種減少ICU中耐藥革蘭陰性桿菌患病率的方法。

　　該研究中用于亞組分析個體耐藥性和類型支持不足。這方面在解釋結果時應予以考慮。此研究的另一個不足之處是，并未達到計算主要結果的初始樣本量。

　　控制ICU中耐藥革蘭陰性桿菌的出現相當重要，但仍未確定普遍有效的和成功的策略。