骨巨細胞瘤（GCTB）是一種交界性骨腫瘤，具有局部侵襲性的溶骨性腫瘤，好發于年輕人，發病率較低。目前橈骨遠端骨巨細胞瘤的治療包括髓腔填充（自體腓骨移植、異體骨移植、骨水泥）、人工腕關節置換術，目前這兩種術式的療效存在很大爭議，這對于手術方式的選擇帶來很大困難。筆者通過查閱文獻發現國內很少報道腕關節人工置換術后感染，2018年12月在本院收治的1例橈骨遠端骨巨細胞瘤患者，行人工關節后并發感染，傷口長期不愈合。報道如下：
臨床資料
患者，女，51歲，因“右腕部疼痛2個月余”入院。患者于2個月前無明顯誘因出現右腕部疼痛，偶有麻木、無力。查體：右腕部腫脹明顯，右腕關節活動受限，右腕部偏橈側背面可見一大小約6cm×6cm不規則包塊，局部皮膚完整無破潰，觸之質韌，活動度差，局部壓痛陽性，與周圍組織邊界不清。右手各手指末梢血運良好，感覺及運動功能正常。余查體未見明顯異常。輔助檢查：B超檢查示：右側橈腕部見低回聲，腫瘤可能性大，伴病理性橈骨骨折。DR檢查提示（圖1a）：右橈骨遠端骨腫瘤并病理性骨折。MRI提示（圖1b）：（1）右橈骨遠端占位性病變，考慮骨腫瘤并病理性骨折，骨巨細胞瘤惡變并侵及周圍軟組織；（2）右腕舟骨、第一掌骨囊性變；（3）右腕關節腔少量積液。病理活檢提示：橈骨骨巨細胞瘤。診斷：右橈骨遠端骨巨細胞瘤（Campanac?ciIII級）。
治療：2018年12月21日在全身麻醉下，于右腕背取正中切口，長約10cm，依次切開皮膚、皮下組織、指伸肌腱和示指伸肌腱表面腕伸肌支持帶，可見橈骨遠端膨脹變形，右腕關節周圍肌肉組織水腫，腫瘤組織于橈骨遠端侵襲性生長，突破骨皮質，侵襲橈關節囊，并包繞指伸肌腱、拇長伸肌腱、拇長展肌腱、示指伸肌腱、橈側腕伸肌腱，肱橈肌止點消失，與旋前方肌緊密粘連，橈神經走行正常。分離橈神經并加以保護，在橈骨遠端病灶以上3.5cm處截骨，生理鹽水反復沖洗，于橈骨近端擴髓，試裝假體合適后，髓腔內打入骨水泥，插入假體柄置于合適位置，復位腕關節，被動活動腕關節，未見卡壓撞擊，活動度良好。于假體周圍環繞疝補片，并與假體縫合固定，自假體遠端將疝補片與殘余橈關節囊自掌側環形縫合修復關節囊，并放置引流管。右腕關節功能位掌側石膏托固定。術后5d拔出引流管，患者切口不斷有少量血性液體流出，多次血常規檢查及分泌物培養未見異常，CRP1.971mg/dL↑,ESR56mm/h↑。給予頭孢西丁治療后，效果不佳。2019年1月6日行切口清創術，術中見皮下壞死組織形成，擠壓腕關節可見淡紅色黏稠液體流出，關節腔內無膿液及壞死組織形成，腕關節假體在位，假體表面無膿苔形成，尺骨小頭周圍有少量白色透明顆粒樣軟組織形成，質脆，刮勺完整刮除后送病檢。術后病理報告提示（圖1f）：軟組織化膿性炎癥。術后給予頭孢唑林鈉及左氧氟沙星后，傷口干燥，愈合良好。
討論
骨巨細胞瘤（GCL）約占原發骨腫瘤的4%~5%，在中國發病率較高，約占骨腫瘤的14%~15%，女性較男性常見，發病年齡20~50歲多見，橈骨遠端骨巨細胞瘤發病率占全身骨腫瘤的10%，僅次于股骨遠端和脛骨近端而居第3位。WHO將其分為兩種，分別為巨細胞瘤和惡性巨細胞瘤，所有CampanacciⅢ級、復發骨巨細胞瘤、發生肺轉移骨巨細胞瘤都歸為惡性巨細胞瘤。手術是治療橈骨骨巨細胞瘤的最佳方式，了解不同術式的優缺點及有關的并發癥，可以更好的預防手術風險及術后相關的并發癥。
感染是人工腕關節置換罕見且嚴重的并發癥。其診斷時較困難，治療相對麻煩，一旦不能有效控制感染，極易導致感染遷延不愈，復發率高，致殘率高。本文患者術后多次分泌物培養及血常規未見異常，只有血沉和c-反應蛋白的輕度升高，這為感染的確診及抗生素的使用帶來了挑戰。分析其原因可能為：（1）取培養物之前有明確的抗生素用藥史；（2）存在低毒力或特殊細菌感染時，樣本培養時間不夠長，未做厭氧菌、結核桿菌及真菌的培養；（3）該患者可能處于感染的早期，致病菌可能已初步形成生物膜，其處于未成熟階段，周圍組織炎癥變化不明顯。除了微生物培養，聚合酶鏈式反應（PCR）技術也是一種方便、高分辨率與高敏感性的鑒定方法，已經應用于臨床，其靈敏度性及可靠性仍需進一步的研究。目前診斷感染的金標準是病理學檢查。明確致病微生物對于后期抗生素的選擇至關重要。
感染產生的原因很多，例如術中無菌操作不嚴謹、術后傷口護理不佳、引流管堵塞、患者免疫力低下等。早期術后感染可通過外科清創術和使用足夠敏感的抗生素，對于微生物培養陰性的患者，可以經驗性的給予廣譜抗生素。晚期感染最好的治療方法是切除關節成形術和全腕關節融合術。同時可以使用抗生素浸漬的骨水泥墊片或微珠作為靜脈注射抗生素的輔助治療，用于維持腕關節高度，直至進行關節融合。考慮到腕關節解剖和功能的復雜性，所以橈骨遠端骨巨細胞瘤在選擇治療方案時依然有爭議，不同治療方案的療效差異較大，尤其是復發率和腕功能的恢復。目前橈骨骨巨細胞瘤的手術治療主要為刮除病灶后植骨或骨水泥、刮除病灶后人工關節置入。倪劼等通過對19例接受手術的橈骨骨巨細胞瘤患者近期（術后10個月）療效的分析，其中骨水泥或自體骨或異體骨充填11例，關節置換8例，發現手術（骨腔植骨、關節置換）治療骨巨細胞瘤均能有效降低術后近期復發，骨腔植骨在保留關節功能上優于關節置換。然而牛帥帥等通過對28例接受手術的橈骨骨巨細胞瘤患者療效的分析，其中骨水泥或自體骨或異體骨充填20例，假體置換、重建腕關節患者8例，單純刮除植骨或骨水泥填充，復發率較高、腕關節功能差，關節置換既降低了腫瘤的復發率，同時對腕關節的功能無明顯影響，是治療橈骨遠端骨巨細胞瘤的較好選擇，但其遠期療效及并發癥有待進一步觀察。現在可以確定的是手術治療是最佳的選擇，術式的選擇目前并沒有統一的標準。具體要根據患者的年齡、全身情況、橈骨遠端損傷及骨質的缺失情況等綜合考慮而決定手術方式。
正常的腕關節運動是通過多個關節的復雜相互作用來完成的，而這不能被一個假肢精確地復制。因此，與天然腕關節相比，現在的置入物設計在活動度、強度和耐久性方面都存在各種缺陷，加之腕關節置換術并不成熟，繼而會存在很多并發癥。例如術中并發癥包括骨折和肌腱損傷。術后早期并發癥包括切口愈合問題（血腫、切口邊緣壞死、裂開）、伸肌腱粘連、腕關節僵硬、腕關節不平衡、下尺橈關節問題（撞擊、不穩定、關節病）、假體不穩定和感染，最常見的遠期并發癥是置入物松動。
綜上所述，人工關節置換是腕關節類風濕性關節炎、橈骨遠端嚴重粉碎性骨折、橈骨遠端腫瘤患者一種可選的治療方案，該術式可以較好的滿足術后對腕功能要求高及外形美觀的患者。但人工腕關節置換仍面臨巨大的挑戰，如適應證的把握、置入材料的選擇、腕功能的重建、假體的松動、下沉及術后如何有效的進行功能鍛煉等。并且腕關節置換術遠期效果仍需進一步研究。