--EFLM工作認證組和ISO/CEN（WG-A/ISO）標準在關于ISO 15189:2012方法的確認和驗證要求方面的意見
摘要：本文反映了歐洲臨床化學和檢驗醫學聯合會（European
Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine,
EFLM）工作認證組和ISO/CEN標準（WG-A/ISO）的意見，在地方/國家文件提供指導下針對檢驗方法的確認和驗證做相應指導。本文說明了如何使用風險評估來優化實驗室政策以滿足預期的檢測標準和要求。在新方法引用和應用的各階段中，將這些標準和要求轉化為風險評估和實施的建議。
簡介：
本文旨在為擬定確認（validation）和驗證（verification）地方/國家的文件提供指導，并反映了ISO
15189:2012的標準[1]，而后者是醫療實驗室質量管理體系的基本原則。標準是強制性的，規定了所需執行的程序和這些程序所需涵蓋的內容，但并不規定涵蓋這些內容的具體操作。具體標準是依靠實驗室專業人員進行的風險評估和管理，確保在各地方的條件下滿足當地的需求。對于檢驗程序的確認和驗證，實驗室專業人員用他們的專業性的評估來判斷以滿足預期標準的質量要求，并指出需要對哪些性能指標進行評估，怎樣評估。ISO文件為需要進行的評估提供了一種結構化的方法，可以指導實驗室在不太規范的情況下滿足標準的要求。然而，這有可能限制了一些專業評估。盡管在2012（5.5.1.1-5.5.1.3）的修訂版中澄清了確認和驗證之間的差別，但有些問題仍然存在，而且各國之間的解釋差異很大[2]。
在一些國家，如法國等，國家的認證機構對ISO
15189:2012進行了解析，并推薦可確認或驗證的模板[3,4]。通常，附加要求是在ISO
15189:2012要求的基礎上提出的，對其原來的操作進行了限制。此外，一些實驗室已經公布了自己的實踐操作，可作為其他實驗室的參考例子[5]。
將風險評估應用在驗證/確認的程序上，可在標準要求范圍內用以平衡監管要求和各實驗室的專業自主權。這意味著無需規定確認或驗證實驗所需的樣本數，也不用對性能實驗做硬性的操作要求。根據實驗的預期用途（intended
use）進行全面考慮和有用信息的篩查是值得推薦的。而對思路的記錄，使得一些操作有源可溯，這個建議源于荷蘭國家科學協會通過的關于驗證和確認的準則[6]。在需滿足的驗證和確認的標準需求方面，其相關步驟需從有針對性的選擇檢驗程序開始，到實驗方案滿足了實驗目的結束。為滿足預期用途，將計量溯源性（ISO
15189:2012 5.3.1.4）、內部質控（ISO 15189:2012 5.6.2.3）和外部質控（ISO 15189:2012
5.6.3.4）等加入到了確認和驗證的框架內。
本文主要著眼于臨床化學實驗室中疾病診斷或隨訪的檢查程序，不考慮分析儀等檢測設備（至少不考慮此類檢測設備的安裝和技術操作等層面）。此程序主要應用于待測物的定量分析（部分應用于定性分析）。此外，本文對檢驗醫學的其他學科也有一定的參考價值。
一種新檢測程序的引用
根據ISO
15189:2012，在引用檢查程序之前，應由醫學實驗室進行獨立確認或驗證[1]。確認（validation）的定義為客觀的證明自己的工作環境（或實驗室）所應用的新的或修改后的檢查程序可滿足其進行醫學診斷的預期用途，并且符合醫學實驗室所規定的相關驗收標準。而驗證（verification）則側重于考察一個已經確認了的檢測程序的適用性。醫療檢查程序中的“預期用途”包括臨床情況的評估和/或診療情況的指導等。驗收標準和預期用途是相關的，改變特殊情況下的預期用途可能會改變相應的驗收標準。
建議I
實驗室應僅使用經此實驗室確認或驗證的可滿足預期用途的檢驗程序。
確認和驗證
在日常操作中，經常不知該選擇確認還是驗證的操作程序。這主要取決于在檢測性能參數時所得到的有效可靠數據的可用性（圖1）。例如，數據可來自于診斷設備供應商（經CE或FDA批準）、同行經過評審的文本/期刊、其他經認可的實驗室驗證數據中獲得。
圖1：檢驗程序的確認和驗證工作流程的示意圖。
實驗室收集有關性能參數的有效可靠數據，并通過檢測明確是否滿足驗收標準。如果是，進行相關性能參數的驗證實驗就足夠了。如果性能參數無法獲得或不符合驗收標準，實驗室應收集自己的數據進行確認實驗。例如，已在其他地方進行過確認實驗的，可對精確度、準確度和決定水平等參數進行驗證實驗，而需要對樣品穩定性進行補充確認實驗。
檢驗程序中的確認
ISO 15189:2012說明了一些檢驗程序中需要確認的類別。其提到的術語“方法（method）”對應于新術語“檢驗程序（examination procedures）”[1]。
建議II
實驗室應對下列情況下的檢驗程序進行確認實驗：
（a）檢驗程序不標準
（b）實驗室自行設計或制定的檢驗程序
（c）被確認的檢驗程序不符合預期用途
（d）被確認的檢驗程序進行了修改
對建議II的進一步解釋：在ISO
15189:2012中，建議II的（a）情況命名的“不標準的檢驗程序”，而在實踐操作中，一般可歸為建議II中的（b）或（c）。在（c）情況下，所謂的“被確認的檢驗程序”一般視為ISO
15189:2012中的“標準方法（standard method）”[1]。
在確認過程中，一部分內容是性能參數的目標確立（通過檢驗）。而在上述4種情況下，要么檢驗程序并不是根據ISO
15189:2012建立的，要么所建立的檢驗程序被修改，而依據ISO
15189:2012，被修改的檢驗程序無法自動有效地評估性能參數[1]。如果檢驗程序是在確認或驗證的基礎上進行修改的，則應對修改的效果進行評估（記錄修改動機等）。例如，當對兒科樣本進行減少樣本量時，應評估樣本量的減少是否會顯著改變混合物的反應條件和此種更改可影響哪些性能參數，如何影響。
建議III
如果修改檢驗程序，應該考慮其對性能參數是否存在潛在/相關的影響，并進行記錄。如果存在影響，應明確這些影響是什么。
建議IV
當檢驗程序是針對記錄的動機進行修改時，應對其進行（補充）確認或驗證實驗。
檢驗程序的驗證
在驗證過程中評估檢驗程序中的性能參數時，應側重在檢驗結果與預期用途的符合性方面。如果在一個實驗室中明確所有相關的性能參數可用并有效，可對檢驗程序不進行確認實驗而進行驗證實驗。而“有效”是指所得數據是在滿足預期用途或類似的情況下得到的。為了能夠確認檢驗程序的已知性能參數，實驗室應具有該檢驗程序的制造商/開發商所提供的信息或進行過獨立研究。當使用多個設備進行檢測時，每個設備的操作的正確與否均應被驗證。
建議V
以現有文件做基礎，相關性能參數不必確認但至少應該進行驗證實驗。
建議VI
如果在其他地方進行了確認但數據不完整，驗證不充分，需要進行補充確認實驗。
建議VII
應用多個分析設備進行同一檢測時，應采用合適的驗收標準對每個設備進行驗證。
建立一個確認或驗證的方案
無論是在確認還是驗證實驗中，應根據驗收標準對性能參數進行評估。這些驗收標準已在確認和驗證方案中被預先確立和證明。除驗收標準外，還應明確被檢測物、預期用途和檢驗程序；此外，還應評估操作人員和授權人的責任感和專業度。
在針對檢驗程序（自行開發的）的驗證中，必須明確被檢測物，了解其成分或化學組份、基質和分析條件，以及其檢驗流程的特征等。在免疫化學檢驗程序中，這些非常重要。
建議VIII
確認/驗證實驗應先制定方案，此方案由具有適當權限的工作人員授權（授權人員），且至少包括以下要素：
1. 檢驗程序的預期用途
2. 被檢測無的相關文件
3. 相關性能參數的選擇
4. 適用于預期用途的驗收標準
5. 檢驗方法
6. 操作人員和授權人員的身份
實驗室應記錄用于確認的程序，并記錄檢測結果。授權人員應評估確認的結果并出具評估報告。
性能參數
ISO
15189:2012第5.5.1.3節標注了以下可在確認實驗中評估的參數：檢測真實性；檢測的準確度；檢測的精密度，包括檢測的重復性和中間精密度；測量不確定度；分析特異性，包括干擾物檢測；分析靈敏度、檢測限和定量限；測量范圍、診斷特異性和診斷靈敏度[1]。上述參數是否需要測定，取決于授權人員；此外，檢驗應建立在合理的統計上。針對預期用途的專業評估在性能參數的選擇中起到重要的作用。針對制造商要求的預期方法或性能規格的初步研究結果，以及有關驗收標準的醫學觀點或指南，可作為方案的前言部分。
在確認和驗證實驗中，實驗室應全面考慮所有這些性能參數。由于準確度由偏差和不精確度組成，因此可不將它作為一個單獨的性能參數。當缺乏準確度的數據時，偏差和不準確度同樣可評估檢測的不確定度，即可滿足ISO
15189:2012第5.5.1.4節對實驗室檢測不確定度的評估要求[7]。目前，檢測的不確定度是制定中的ISO的一個獨立的標準，因此這里不再進一步討論。
對于某些性能參數，須在當地實驗室進行分析確認。不精確度的檢測取決于當地實驗室的條件，因此個實驗室需進行分析評估。此外，如果適用，必須在當地實驗室的條件下對新方法和現應用方法進行比較評估。
建議IX
驗證實驗時，授權人員應考量以下性能參數：測量精密度、測量真實性、檢測限、穩定性、參考區間、與現應用方法的方法學對比、醫療決定水平和干擾實驗。針對這些參數的考量建立在評估實驗預期用途的基礎上。其中，精密度和與方法學對比是在當地實驗室必須進行評估的參數。
建議X
確認實驗中，授權人員應考量在ISO 15189:2012 5.5.1.3中所列出的性能參數。
建議XI
當針對檢驗流程和病理流行評估的性能參數適用性和可行性均較差時，應記錄歸檔并進行相應調整。
建立精密度和偏差驗收標準的通用模型參考米蘭共識[8]。
歸檔
確認或驗證相關的實驗文件應包括確認/驗證方案、檢測結果（包括原始數據）和確認/驗證報告。其中，在驗收標準的基礎上還應描述具體操作情況。
建議XII
檢測結果應記錄在案，并保存在確認/驗證報告中（至少在該檢驗程序使用期間）應進行保存。
建議XIII
對檢測結果，應使用確認/驗證方案中確定的驗收標準進行評估。而在確認/驗證報告中應記錄評估的結論及結果是否符合預期用途等。確認/驗證報告應由授權人員進行評估和授權。
注：文檔應保存在檢驗程序的應用期間，并隨著檢測結果相關的其他注冊文件有效期的延長而延長。
發布、實施和性能保證
發布
在確認/驗證報告中的陽性結論為發布符合預期用途的檢測方法的基礎。而檢驗程序的發布應符合標準操作程序（“SOP”）。在檢驗程序發布前，應首先確立相關的內部和外部質量控制系統，或ISO 15189：2012中 5.6.2和5.6.3提到的替代辦法。
建議XIV
符合驗收標準的檢查程序應由授權人員發布，并在文件中注明開始時間。
建議XV
所考察的檢驗程序應記錄在符合ISO 15189的SOP中。
建議XVI
在實施該方法時，應制定適當的質量保證程序，包括內部和外部質量控制的可接受限度，同時考慮到重要的醫學決定水平。
實施
實施新的檢驗方法需要就確認/驗證實驗結果的相關修改與請求者和所有其他方進行溝通。有必要制定實施程序和/或檢查清單。
建議XVII
新的或修改的后的檢驗程序的實施過程應在說明或檢查清單中列出。
應將結果的報告或使用的檢驗程序中可能對請求者的解釋產生影響的修改通知請求者。
建議XVIII
當檢驗程序的修改被認為對請求者非常重要時，應對請求者被通知的過程進行記錄。
性能保證
為保證檢驗程序的長期執行，并在確認/驗證期間和發布之后保存一致，應建立一個內部和外部質量樣本的使用和評估的程序，包括重要的醫療決定水平值的檢測。
建議XIX
應建立一個程序，通過該程序，可以定期評估在確認/驗證期間所測量精密度和真實性的原始驗收標準是否依然得到滿足。在評估中更靈活和適合標準也可得到驗證。
討論和結論
本文旨在為符合ISO
15189標準的檢驗程序的確認和驗證提供指導。所描述的方法考察專家評估醫學實驗室新檢驗程序所需滿足的要求和規范，開展適當的驗證或確認實驗的能力。專業評估和結構化的文檔記錄給需求標準提供了溯源。這種方法依賴于訓練有素、經驗豐富的實驗室專業人員的技術和能力，其目的是確保結果的準確性，并保留資源以利于有效的醫療保健。
實驗室應遵循監管機構（國家或國際）實施的精確的限制性指南。然后，我們希望，依據ISO 15189:2012，在科學組織的參與下，形成指導方針，并遵循照PDCA循環，平衡調整法規和促進有效醫療的付出和最終結果。顯然，警覺和監督工作、認證機構的審計和專業組織的自我評估對其有積極的作用。
參考文獻：
1. ISO 15189:2012 Medical laboratories – Requirements for quality and competence.
2. Haeckel R, Sonntag O. Validation of quantitative analytical procedures in laboratory medicine. J Lab Med 2012;36:111–8.
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4. COFRAC SH GTA 04. Guide technique d’accréditation de verification (portée A)/ validation (portée B) des méthodes en biologie médicale. Available from: https://www.cofrac.fr/documentation/ SH-GTA-04 Accessed 23 August 2018.
5. Antonelli G, Padoan A, Aita A, Sciacovelli L, Plebani M. Verification of examination procedures in clinical laboratory for imprecision, trueness and diagnostic accuracy according to ISO 15189:2012: a pragmatic approach. Clin Chem Lab Med 2017;55:1501–8.
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7. ISO/DTS 20914 Medical laboratories – Practical guide for estimation of measurement uncertainty (standard under development).
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本文譯自：EFLM Opinion Paper. Validation and verification of examination procedures in medical laboratories: opinion of the EFLM Working Group Accreditation and ISO/CEN standards (WG-A/ISO) on dealing with ISO 15189:2012 demands for method verification and validation. Clin Chem Lab Med 2019