【一般資料】
女性，69歲，農民
【主訴】
頭暈10余天入院。
【現病史】
入院前10余天,無明顯誘因出現頭暈,無天旋地轉,覺暈暈沉沉,與位置無關,不伴惡心嘔吐,有時心悸不適,覺困倦無力,無口角歪斜、流涎,無飲水嗆咳,無胸悶、胸痛,無腹痛、腹瀉,10余天來患者病情時輕時重,間斷口服藥物治療,效果不佳,今為進一步診治而來我院,頭顱MRI示:平掃未見明顯異常·腦動脈硬化。遂以“椎基底動脈供血不足”收入院。自發以病來,患者神志清,精神稍差,食欲一般,睡眠稍差,大小便如常。
【既往史】
既往冠心病病史3年,高血壓病史2年,高時150/75mmHg,間斷口服藥物(具體不詳)治療,一般情況可,無糖尿病病史。
【查體】
體溫:36.8℃,呼吸:18次/分·心律:65次/分·血壓157/78mmHg·發育正常,營養中等,神志清楚,言語流利,查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及出血點。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音;心臟濁音界不大,心律65次/分,各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹軟,肝脾未觸及,腸嗎音正常。神經系統:意清楚,言語流利,雙側瞳孔等大、等圓,間接、直接對光反射存在,口角無偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌張力正常;頸無抵抗,克氏征陰性,巴氏征陰性
【輔助檢查】
頭顱MRI示:平掃未見明顯異常腦動脈硬化。
【初步診斷】
1.椎基底動脈供血不足;2.高血壓1級。
【鑒別診斷】
腦出血：患者多有高血壓病史，發病急驟，多在情緒激動或者勞累后發病，出血嚴重者可出現雙側，瞳孔不等大，嘔吐等癥狀，頭ct可鑒別
【診療經過】
二級護理、低脂低鹽飲食,氧氣吸入,給予靜點天麻素、依達拉奉、鹽酸倍他啶，銀杏葉提取物，吡拉西坦注射液等藥物治療,注意觀察病情變化。
【臨床診斷】
1.椎基底動脈供血不足;2.高血壓1級。
【病例分析/討論】
根據入院后查體及輔助檢查患者病情診斷較為明確，給予：營養腦細胞藥物，擴張腦細胞藥物緩解頭暈，平時注意飲食低鹽低脂。
病例來源：愛愛醫