經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除即椎間孔鏡(PELD)作為一種常見的脊柱微創手術方法，已廣泛應用于腰椎間盤突出癥等多種疾病的治療，Kambin描述了PELD手術的適應證:伴有或者不伴有神經損害；頑固性疼痛保守治療8周無效；疼痛具有典型的神經根癥狀。由此可見，適合傳統腰椎間盤手術的標準也適合PELD。但是隨著椎間孔鏡的廣泛應用，它的并發癥越來越被人們重視，Kim等報道了梨狀肌綜合征，Ahn等討論了硬脊膜漏，Cho等重點探討了術后感覺遲鈍(POD)，上海市第十人民醫院在進行椎間孔鏡手術的過程中發生導絲斷裂1例，現報告如下。
病史資料
患者，男，28歲，2014年2月20日因腰痛伴右下肢麻木3個月。患者腰腿痛3個月，最初休息理療能好轉，漸漸加重，影響日常生活，經過正規的牽引、理療、用藥病情不見好轉，在我院門診就診后，診斷‘腰椎間盤突出癥’收住入院。術前查體:患者腰椎生理曲度變直，無明顯側彎，按壓棘突無明顯疼痛，按壓椎間隙無明顯下肢放射痛，右下肢直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性，右小腿外側皮膚淺感覺減退，右足踇背屈力減弱，雙下肢膝反射正常，跟腱反射正常，病理征陰性。術前檢查核磁共振示:L4～5椎間盤突出，CT未見鈣化、側隱窩狹窄及椎管狹窄，術前X線片未發現椎間孔狹窄，術前評估未見手術禁忌證。
入院3d后，在局麻下進行了腰椎間孔鏡手術，手術采用G型臂透視結合網格狀定位器表皮定位標記手術區域及穿刺方向，采用1%利多卡因局部浸潤穿刺及手術部位，18g穿刺針在G型臂透視正側位監視下穿刺到達穿刺目的區域，置入導絲，透視見導絲位置良好，后用逐級擴張套管逐級擴張，退出擴張管后置入引導桿，在透視確定引導桿位置不佳后，遂直接以引導桿代替穿刺針進行穿刺，反復數次后透視過程中發現導絲斷裂(見圖1)。當即術者停止手術，安慰患者，后在透視下置入工作套管到導絲頭端，在內鏡下順利取出導絲(見圖2)。
討論
原因討論 導絲具有一定的柔韌性，擴張管或者引導桿順導絲滑入的情況下是不會引起導絲斷裂的，但是當擴張管或者引導桿在進入的過程中與導絲形成一定角度的時候就會對導絲形成一定的剪切力，本例患者在初次置入引導桿透視發現位置不佳，沒有到達目標區域后采用較硬的引導桿進行穿刺調整方向和位置，使得引導桿和事先置入的導絲形成了剪切力，再加上小關節的阻擋，就造成了導絲的斷裂。
取出方法討論 術者在手術過程中設想兩種取出方案:a)轉為開放手術取出斷裂的導絲；b)爭取在內鏡下取出導絲。開放手術的優點在于手術效果確切、把握性大、安全性高、不會增加導絲進一步深入到椎間盤對側造成血管損傷的風險，缺點是創傷大、患者不容易接受、糾紛隱患大；第二種方案爭取在原來0.7cm的小切口上面利用內鏡取出斷裂的導絲，不增加新的創傷，充分利用內鏡的優點，患者容易接受，取出導絲后可以繼續椎間孔鏡的手術操作，但是技術上存在困難，首先工作套管要順利置入目標區域，使得內鏡下能直視導絲斷端，從而為髓核鉗夾取導絲創造條件，導絲直徑僅0.5mm，包埋在肌肉當中，要順利置入工作套管到目標區域是有難度的，需要在透視下不斷調整位置，緩慢推進工作套管，否則可能將導絲方向改變，或者將導絲推入椎間盤對側，從而造成血管神經損傷。
術者操作椎間孔鏡手術經驗已經相當豐富，從患者滿意度、對患者創傷的大小、預防糾紛等角度最終選擇內鏡下原入路進入，順利取出斷裂的導絲。如果術者椎間孔鏡手術經驗不足，或者處于學習曲線初級階段，建議手術者擴大切口試行內鏡下取出，一旦發現導絲繼續深入椎間盤要立即停止相關操作，改為開放下小切口取出導絲。