1.入路
翼點入路。如動脈瘤位于大腦外側裂的后部，應將切口適當后移，采取較大的額-顳部入路；如動脈瘤在周圍支上，則按腦血管造影顯示的部位設計切口。
2.顯露動脈瘤
動脈瘤位置表淺者，切開硬腦膜時應特別小心，如動脈瘤與硬腦膜粘連，翻開時易撕破出血。顯露大腦中動脈瘤有三種途徑：
內側途徑：從外側裂的基部開始，逐步向外側分離。適用于：①動脈瘤位于大腦中動脈主干或位于其分叉部者；②腦不很飽滿，尚可牽開時；③無大的腦內血腫；④大腦中動脈M1段很短，其分叉部與頸內動脈靠近者。
先將額葉抬起，向內側直至嗅神經處，此時有腦脊液緩緩流出，耐心吸除。逐漸向后即可顯露視神經。在視神經上切開 蛛網膜，向內側打開視交叉池，向外側打開頸動脈池，放出腦脊液。沿頸內動脈向遠側分離，切斷大腦中動脈起始處增厚的蛛網膜索帶，向外側分開大腦外側裂，即可顯露出大腦中動脈主干及其分叉部。如打開終板池，則更易牽開額葉。
這一途徑的優點是便于控制大腦中動脈的近側段，防止和控制動脈瘤破裂出血。缺點是在未開放外側裂前先抬起額葉，對腦的牽拉較重。在分離大腦中動脈M1段時，易傷及由該段發出的分支，如顳前動脈和豆紋動脈。
外側途徑：從外側裂的外側開始，在外側裂淺靜脈的額葉側切開蛛網膜，逐步向內側分開外側裂，在其中找到大腦中動脈的分支，循之逆向分離，直至顯露出動脈瘤。這種途徑的優點是外側裂開放，對腦的牽拉少；打開外側裂放出腦脊液更可使腦回縮。缺點是未能先顯露載瘤動脈的近側段，一旦動脈瘤破裂不易控制出血。采用內側或外側途徑要根據醫生的經驗和動脈瘤的位置而定。在顯微技術的應用下，手術中破裂的機會減少。如瘤頂處破裂，可先用動脈瘤夾夾住破口近側的瘤體，暫時止血后再繼續分離瘤頸。
經顳上回途徑：適用于動脈瘤破裂后合并顳葉腦內血腫者。切開顳上回腦皮質，進入血腫內，清除血腫，但要注意留下與動脈瘤粘連緊密的少量血塊不必清除，以免招致破裂。這種途徑的缺點也是不能先顯露載瘤動脈的近側段，且在血腫中尋找動脈瘤也有困難。優點是清除血腫有助于腦的塌陷，避免分離腦底池和外側裂的步驟。但最終還是要進入外側裂才能充分顯露動脈瘤和瘤頸。如血腫在額葉內，也可切開額葉進入。
3.分離動脈瘤
位于大腦中動脈主干M1段上的動脈瘤，顯露大都不困難。位于大腦中動脈主干分叉部的動脈瘤，需辨明與上主支和下主支的關系。此處動脈瘤體常較大，與主支粘連緊密，初看似無瘤頸，但經仔細分離，發現仍是可夾閉的。有的主支從瘤體上發出，確實分不出瘤頸，無法夾閉。只得夾閉或縫合動脈瘤暫時切斷一個主支，待夾閉完成后，再將此主支重新吻合于主干或另一主支上，或將動脈瘤包裹以加固瘤壁。
分離動脈瘤時如果破裂出血，可在主干上夾一個暫時性動脈夾，但應將動脈夾夾在大的豆紋動脈發出處的遠側，以保證基底節的供血。如果不得不夾在其近側，則阻斷時間必須很短，一般不應超過10min，否則會使基底節缺血。如夾閉主干后動脈瘤仍然出血，表明是從各主支反流來的血液，過多的反流會使鄰近的腦區由于側支循環的盜血而發生缺血，所謂“唧筒效應”（pump effect）。此時應將主支也暫時夾閉，然后盡快地分離出瘤頸。
4.夾閉動脈瘤
夾閉大腦中動脈主干上的動脈瘤時，慎勿將其分支包括在瘤夾內。主干分叉部的動脈瘤的瘤頸有時較寬，宜用雙極電凝使其縮窄而后夾閉。如動脈瘤內有粥樣變或血栓形成時，可先控制血流，切開瘤壁，清除血栓和粥樣變性物質，再用電凝縮窄瘤頸即易于夾閉。