母嬰血型不合新生兒溶血病與輸血

新生兒溶血病（簡稱HDN）是指母嬰血型不合，胎兒和新生兒的紅細胞被母親的IgG血型抗體包被，并在嬰兒的網狀內皮系統內受到破壞的免疫性溶血性疾病。

一、發病機制

本病的病因是母嬰血型不合。胎兒的血型基因一半來自母親，另一半來自父親，來自父親的基因恰好是母親所缺少的，胎兒的紅細胞就有可能刺激母體產生抗體，這種抗體的性質為免疫性抗體，并且能夠通過胎盤。一旦這種抗體通過胎盤進入胎兒血循環，就可能與胎兒紅細胞相結合并破壞紅細胞而發生溶血現象，嚴重者可引起胎兒貧血、水腫、流產、死胎、早產及HDN。

理論上，凡是以IgG性質出現的血型抗體都可以引起新生兒溶血病，以ABO系統最常見，其次為Rh系統，其它血型系統不合溶血病如Kidd、MN、Duffy等也有報道，但極少見。抗P1、抗Lea、Leb等屬IgM性質，不能通過胎盤，故不會產生HDN。

（一） ABO新生兒溶血病

ABO血型不合新生兒溶血病是由于母嬰ABO血型不合，母體的IgG抗A或抗B經過胎盤進入胎兒血循環破壞胎兒紅細胞引起HDN。由于自然界中廣泛存在著A型和B型物質，如寄生蟲感染、預防接種等都可以使孕婦產生免疫性抗A及抗B抗體，即孕婦體內可以在妊娠前已存在免疫性抗體，所以ABO系統新生兒溶血病可以在第一胎就發病。從理論上講，母/子血型為O/A、O/B、A/B、B/A等組合都有可能使嬰兒發生HDN，但實際上90%以上的HDN患兒母親為O型，這與O型母親含有豐富的IgG抗A（B）抗體有關。A（B）型母親所生B、AB型（A、AB）新生兒僅少數發生溶血病。IgG抗A（B）抗體效價與溶血程度有一定相關性，但并非絕對，這可能與新生兒A、B抗原強弱、型物質的含量、胎盤的屏障作用及IgG亞類不同等有關，ABO HDN一般不易作到產前準確預報。

但由于ABO HDN的發病程度與母體內IgG抗A、抗B的效價有一定相關性。因此，可以定期檢測孕婦體內IgG抗A（B）的效價來判斷胎兒的受害情況，如果母體內IgG抗A（B）效價隨著孕期增加而增長，提示胎兒受害的可能性增大。患兒出生后第二天出現黃疸，5天達高峰，一般有貧血，肝脾腫大等癥狀，嚴重者可引起核黃疸，智力低下或胎兒水腫。

（二）Rh新生兒溶血病

Rh HDN是由于母嬰Rh血型不合所致的Rh免疫抗體作用于胎兒紅細胞造成的高膽紅素血癥。Rh血型抗體只能由人類紅細胞作為抗原刺激引起同族免疫作用而產生，一個Rh陰性婦女，與一個Rh陽性男子配偶，他們的子女多為Rh陽性，但Rh陰性的人血清中并沒有天然存在的Rh抗體，必須經過免疫才能產生，所以第一胎的子女一般不會受害，除非以前有輸血史或流產史。當第一胎小孩在分娩時，可能引起產道損傷，胎盤出血，其紅細胞便可進入母體內，刺激母體產生Rh抗體。此外，對一個沒有妊娠史的Rh陰性婦女，如果在懷孕前輸過Rh陽性血液，也可產生Rh抗體，血清有Rh抗體的婦女，如果受孕一個Rh陽性胎兒，Rh抗體也可能通過胎盤進入胎兒體內，破壞胎兒紅細胞引起HDN。Rh HDN一般可作到產前預報。

大部分Rh HDN 發生在母親是Rh陰性的情況，抗體種類有抗D、抗cD、抗DE、抗CD、抗CDE等，漢族人中大約60%與抗D有關。

Rh HDN也可發生在Rh陽性的母親，這是由于母、嬰的C、c、E、e等抗原不合所產生免疫反應的結果，漢族人Rh HDN 中約37%與抗E有關，其它抗體引起的HDN機率較低。Rh陽性的Du型人也可產生抗D；母親為Rh陰性，胎兒為Du型也可發生Rh HDN。患兒出現黃疸的時間早，病情一般較重，易出現貧血、黃疸（核黃疸）、肝脾腫大，甚至水腫等癥狀，如果不及時治療可引起新生兒死亡。

二、HDN的主要臨床癥狀和體征

被IgG抗體致敏的胎兒紅細胞在分娩前后加速破壞，這在臨床上有多種表現、輕重不一。嚴重的可以導致胎兒宮內死亡，輕者只在血清學中有所表現，而嬰兒卻很健康。HDN的病理變化主要是由于紅細胞溶解所引起的，包括溶血本身所引起的變化和胎兒紅細胞破壞后代償性的變化兩個方面。水腫、黃疸、貧血和肝脾腫大是HDN的主要臨床癥狀和體征。黃疸深者可能并發核黃疸。癥狀輕重一般取決于母親抗體的強度、抗體與紅細胞結合的程度、胎兒代償性造血的能力以及免疫功能等諸多因素。除上述嚴重的HDN外，臨床上最常見到的是病情不很嚴重以至輕微的HDN。有些輕微病例通過直接抗人球蛋白試驗，可確證嬰兒紅細胞巳被同種異型血型抗體包被，但無紅細胞破壞及溶血的臨床癥狀、體征。這類臨床不嚴重的HDN常常是RhD抗原以外的血型抗原引起的，但是并不是說非RhD抗原所致的HDN都是不嚴重的。

ABO HDN與Rh HDN比較，無論是黃疸程度，貧血輕重，肝脾大小和核黃疸發生率都比較輕。

三、新生兒溶血病血型血清學檢查

（一）標本的留取

臨床懷疑為新生兒溶血病時，送免疫血液學實驗室的標本要求較高。要求采集新生兒的血液 4-5ml，分為大約相等的兩份，一份不抗凝，另一份用 ACD 保存液或EDTA抗凝。必要時采集母親的血液 4-5ml，其中分出 0.5ml 加抗凝劑。必要時采集父親的血液0.5ml,加抗凝劑保存備用。

新生兒標本難以采集，要盡可能用送來的標本做好實驗。如采集來的是抗凝標本，注意保留血漿備用；如采集來的是不抗凝標本，用分離血清后的血塊

做紅細胞懸液。用血塊制備的紅細胞懸液做直接抗球蛋白試驗時用抗IgG試劑而不用廣譜抗球蛋白試劑 。臍血標本不宜作為檢測標本，尤其對 ABO 新生兒溶血病，容易出現無臨床意義的陽性指標。新生兒出生 5 天以后采集的血樣，檢出陽性指標的機會較低。

(二) 母嬰標本的ABO血型檢測

取母嬰的洗滌紅細胞按常規方法測定ABO血型。如母親是O型，新生兒是 A 型或B型，則可能是母嬰ABO血型不合引起的新生兒溶血病。ABO新生兒溶血病幾乎全是發生在O型母親所生的A型或B型新生兒，這與 O 型人含有抗 A 、B 有關。如果母親不是O型 , 或新生兒是O型，這可能是非ABO系統引起的新生兒溶血病。當胎兒ABO血型與孕婦不合時，可以減少Rh新生兒溶血病的發生，這是由于胎兒紅細胞進入孕婦體循環后，因為ABO血型不合，先遭到孕婦體內抗A、抗B的破壞，從而減少了Rh抗原的免疫作用。

（三）新生兒溶血病檢查的三項試驗

ABO新生兒溶血病和非ABO系統的新生兒溶血病的標本都要常規做3項試驗。

1. 直接抗球蛋白試驗驗 

用以確定嬰兒紅細胞是否被IgG抗體包被。ABO新生兒溶血病時直接抗球蛋白試驗反應常常較弱或陰性,需要用顯微鏡觀察結果,有兩個可能的 原因 ： ①抗原和抗體之間的親和力較弱，在洗滌過程中抗體被洗脫掉 ②紅細胞上的抗體分子數目較少，不足以和抗球蛋白產生可見的反應 , 而有足夠抗體分子的年輕紅細胞大部分已被溶解。因此在ABO新生兒溶血病檢查中，直接抗球蛋白試驗的結果只起參考作用。而ABO系統以外的新生兒溶血病標本的直接抗球蛋白試驗結果對臨床診斷起決定作用。直接抗球蛋白試驗陽性時，會影響紅細胞的分型。

2. 游離IgG抗體測定

用間接抗球蛋白試驗或其他方法檢測嬰兒血清中是否有游離的IgG血型抗體。O型母親的IgG抗A 、抗B和其他IgG血型抗體能通過胎盤進入胎兒血循環。用A 、B型試劑紅細胞檢測可發現：A 型新生兒血清中可有少量抗A和較多的抗 B；B型新生兒血清中可有少量的抗B和較多的抗A。O型試劑細胞是用來檢測ABO 以外的IgG抗體，如果出現陽性，則要用譜細胞測定其特異性，實驗時如新生兒的血清不夠可用母親的血清代替。A型嬰兒血清中檢出抗A，B型嬰兒檢出抗B,或檢出ABO以外的抗體，都是實驗室檢查新生兒溶血病的重要證據。

新生兒血清中游離抗體檢查

3. 放散試驗 

ABO血型不合的新生兒溶血病時用熱放散法為好 ,Rh 系統及其他系統的用乙釀放散法為好,放散液用抗人球蛋白法或其他檢測IgG抗體的方法檢測。A型 患兒紅細胞上放散出抗A，B型患兒紅細胞放散出抗B,或放散出ABO以外的抗體都是陽性指征。