1.病例介紹
患者，女，72歲，體質量60kg。因“間斷咳嗽、咳痰5年，體檢發現右肺下葉結節影3個月”于2015年11月5日入院，診斷：右肺下葉背段結節。術前氣道評估：患者睡眠中有鼾聲，無呼吸暫停及夜間憋醒癥狀，可張口3橫指，頸部活動可，無頭后仰受限，甲頦距6.0～6.5 cm，馬氏氣道分級為Ⅲ級，CT檢查未見聲門下氣道狹窄（圖1a），總結此患者為可能的困難氣道。
圖1 聲門下CT掃描像 a.術前；
靜脈麻醉誘導后，彎喉鏡片下喉鏡暴露分級為Ⅱ級，選擇型號為F35的左側萬靈科雙腔支氣管導管，反復插管導管未通過聲門，后改用可視喉鏡暴露下置入，以靜吸復合方法維持麻醉。行右肺下葉背段切除術，術中病理示腺癌，術后更換內徑7.0mm單腔氣管導管并送入重癥監護病房（intensive care unit，ICU）繼續治療。
術后診斷：右肺下葉腺癌。患者入ICU后因發現肺不張及肺部感染，治療4d改善后，拔除氣管導管。拔管后1h，患者煩躁、大汗、呼吸頻率31次/min，有瀕死感，氧飽和度由97%～100%降至88%（吸氧濃度50%），心率增至133次/min，三凹征明顯，聞喘鳴音，遂立即行床旁氣管插管。繼續予輔助通氣、維持液體負平衡、抗感染、靜脈注射地塞米松等治療4d后，再次拔管。拔管后6h，患者再次出現上述上氣道梗阻癥狀體征。
予特布他林霧化液加布地奈德混懸液霧化吸入、無創呼吸機輔助通氣、甲潑尼龍靜脈滴注等處理后漸緩解。數天后患者持續聲嘶，并自覺喉部異物、能隨呼吸在喉部擺動，無法自主咳出異物，偶伴夜間嗆咳及憋醒。床旁纖維支氣管鏡見白色活動帶蒂組織附著于聲門后聯合。術后14dCT示：聲門下方軟組織密度影：壞死組織？異物？（圖1b）。遂行纖維支氣管鏡下異物取出術，術中見聲帶后聯合及聲帶下緣（氣管上段）后壁黏膜糜爛，有白色隆起組織，表面壞死伴瘢痕形成，帶蒂組織長約2 cm（圖2），病理檢查提示為黏液及纖維素樣滲出物。術后患者自覺異物感明顯緩解，無嗆咳及夜間憋醒，聲嘶緩解，于2015年12月2日好轉出院。隨訪2個月，患者病情穩定，無咽喉部不適感。
圖1 b.術后14d，聲門下出現的軟組織密度影（黑箭）致管腔狹窄
圖2 纖維支氣管鏡檢查下氣道彩色像 a.聲帶后聯合處白色隆起為壞死組織的蒂部；b.聲門下氣管后壁處白色隆起為壞死組織伴瘢痕形成
2.討論
氣道損傷為氣管插管的并發癥之一，其在ICU帶氣管導管機械通氣患者中的發生率為11%，主要表現為喉水腫、環杓關節脫位、潰瘍、損傷性喉肉芽腫及喉神經麻痹等，而喉及氣管損傷后黏膜壞死少有報道。當受損的氣道黏膜發生纖維素樣變性壞死且基底部纖維化縮小后，便形成本例中所示的帶蒂性壞死組織，臨床上出現聲嘶、咽痛、異物不適感，甚至上氣道梗阻及瘢痕形成。插管致喉損傷的易感人群及高危因素包括：女性、氣管導管管徑過大、長時間帶管、高套囊壓力及困難插管。
本例患者為女性，使用雙腔支氣管導管的管徑偏大，困難插管，反復插管，長時間帶管，且套囊壓迫均可能導致喉部及聲門下氣管黏膜損傷、壞死。臨床上，套囊漏氣試驗、喉部超聲、直接喉鏡、纖維支氣管鏡檢查可用于預測拔管后喉鳴，然而本例中這種壞死組織所致的間歇性上氣道梗阻在帶管過程中并未通過相關檢查發現。拔管后，在無法判定患者呼吸困難原因時，應盡早進行頸部CT、直接喉鏡或纖維支氣管鏡的檢查以明確原因。
本例中第1次拔管失敗僅視為喉水腫所致上氣道梗阻，若能結合頸部CT或喉鏡的檢查則可為第2次拔管提前做好防范并早期治療。本例患者聲門下黏膜壞死組織在纖維支氣管鏡下表現為白色缺乏血供的帶蒂組織，且病理結果為纖維素樣滲出也支持黏膜壞死的診斷。對插管所致的喉損傷重在預防，應選擇合適的導管型號，輕柔插管，充分潤滑，減少帶管時間，監測套囊壓力≤25 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa）等。
對插管前即存在聲嘶、聲音低沉、吸煙、胃食管反流等可能并存氣道水腫的高危患者，氣管插管更易致氣道黏膜損傷，醫生在插管及拔管前更應小心評估。治療上，對癥狀較輕的喉及聲帶黏膜壞死，可采用非手術治療（包括禁止濫用聲音、限制清嗓、指導合理用聲等）。對造成持續性聲嘶、咽部異物感及氣道梗阻的大塊壞死組織，應盡早在直接喉鏡、支氣管鏡下或手術去除，以免致窒息或組織脫落造成肺不張，病情嚴重時應及時行氣管插管或氣管切開建立有創氣道。
本例患者2次拔管后的上氣道梗阻可能為氣道黏膜壞死組織形成及喉水腫共同所致，治療時應注意解除喉水腫的同時，直接行喉鏡或纖維支氣管鏡檢查解除壞死組織所致的氣道狹窄。
綜上所述，氣管插管后聲門下壞死組織的形成雖然發生率低，但卻會對患者造成嚴重的生命威脅，麻醉及ICU醫生應該在插管前做好氣道的評估及困難氣道的準備，預防并及時處理氣管插管及ICU長期帶管過程所致的損傷，在拔管前做好充分的評估，必要時行直接喉鏡、纖維支氣管鏡及頸部CT檢查，只有防患于未然，才能提高診療水平，避免醫療糾紛和事故。