1.一般資料
病例，女性，43歲，因“鼻咽癌4年，全身多發骨轉移3個月”于2020-09-29日入我院治療。鼻咽鏡診斷：鼻咽癌。MRI提示：鼻咽病變，符合鼻咽癌，顱底骨質破壞，雙側咽后及左頸II區、右頸II-V區腫大淋巴結，C7、T1、T2椎體及附件骨質破壞，考慮轉移；病理活檢：未分化型非角化性癌。
2017年3～5月行鼻咽癌同步放化療；2019-08胸部CT提示：雙肺多發結節，考慮轉移瘤，行吉西他濱+特瑞普利單抗+阿帕替尼治療6周期。2019-12月起特瑞普利單抗聯合阿帕替尼維持治療3周期。2020-9月收住院后，行TP方案化療4周期，唑來膦酸定期輸注。入院后病人拒絕接受化療及其他抗腫瘤治療。
入院前3個月病人逐漸出現頸部及肩胛部持續性鈍痛，NRS評分4～6分，影響入眠，鎮痛方案：鹽酸羥考酮緩釋片10mg，q12h，效果尚可，爆發痛平均每日0～1次，NRS評分1～3分。入院后2周病人出現右下肢疼痛，性質為持續性酸痛，伴腰部陣發性放射樣刺痛，每日2～4次，NRS評分6～7分。
腰椎CT提示L3-L5椎體及附件骨質破壞，考慮轉移。調整鎮痛方案為：鹽酸羥考酮緩釋片20mg，q12h，白天NRS評分1～3分，夜間疼痛無明顯緩解，體位變動常誘發爆發痛，予嗎啡10mg皮下注射每日2～3次。入院以來，病人食欲差，消化不良伴有腹脹和嚴重便秘，對癥治療效果不佳。
2.入院查體
精神欠佳，面色萎黃，睡眠質量差，呈重度貧血貌。左側下頜腫脹，左側肋骨及右側肩峰部，腰骶部壓痛（+），NRS評分4～6分，雙下肢膝關節以下凹陷性浮腫。
3.疼痛評估
病人疼痛部位為左肩胛部、右下肢和腰骶部，持續性鈍痛，NRS評分4～6分，爆發痛頻繁。考慮為骨轉移性癌痛伴神經病理性疼痛，同時伴有難以耐受的阿片藥物不良反應。
4.臨床診斷
①鼻咽癌IV期（雙肺、骨、胸膜、肝等多處淋巴結轉移）；②低蛋白血癥；③重度貧血；④血小板減少癥；⑤癌性疼痛（中度混合型）。
5.鎮痛治療
口服鹽酸羥考酮緩釋片每日40mg，嗎啡皮下注射，疼痛控制不佳，且伴有難以耐受的消化道不良反應。病人強烈要求改變用藥途徑，減輕消化道負擔，并能快速緩解疼痛。經疼痛科會診，決定采用PCA自控鎮痛治療。
該病人疼痛屬傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛的混合型疼痛，機制呈多元化特征，單一強阿片類藥物鎮痛治療效果有限且用量較大，加之伴有難以耐受的消化道不良反應，依據《難治性癌痛專家共識》該病人屬于難治性癌痛，決定停用口服鎮痛藥物，采用氫嗎啡酮聯合咪達唑侖、利多卡因PCA復合用藥模式，以增強鎮痛效果并降低阿片類藥物劑量。
配方如下：氫嗎啡酮40mg+咪達唑侖30mg+利多卡因0.6g，加生理鹽水至300ml，腹部皮下輸注。初始劑量設置為：背景量0.5ml/h，PCA量每次1ml，鎖定時間20min。置泵后，先行按壓PCA泵2～3次（每20min一次），以求快速達到有效血藥濃度。持續泵入6h后，NRS評分平均3分，爆發痛4次，暫未調整劑量。24h內，NRS平均2～3分，爆發痛8～10次，共按壓PCA8次，均能迅速緩解。次日調整輸注參數：背景量1ml/h，PCA量每次2ml，鎖定時間20min。
48h內，NRS評分平均0～1分，無爆發痛。其他治療：采用營養支持、間斷輸注新鮮血漿、中醫調整和潤腸通便處理后，病人身體和精神狀態逐漸好轉，食欲增強，腹脹和便秘明顯改善，要求帶泵出院，居家鎮痛治療。
出院隨訪：出院后電話隨訪3個月，病人居家鎮痛期間NRS評分1～3分，爆發痛極少發作，按壓PCA泵后均可迅速緩解；便秘持續改善。每周更換腹部皮下輸注部位1次，臨近鎮痛泵藥袋用盡前，來院領取或更換新灌裝藥袋。
來源：張志春,邱賓,王籮,李縉.氫嗎啡酮聯合咪達唑侖、利多卡因PCA用于難治性癌痛[J].中國疼痛醫學雜志,2021,27(04):319-320.