子宮內膜異位癥( endometriosis，EMs) 是指具有 生長功能的子宮內膜組織種植在宮腔以外的組織器 官中，臨床上通常分為 4 種類型: 腹膜型子宮內膜異 位癥，卵巢型子宮內膜異位囊腫，深部浸潤型內異癥 ( deep infiltrating endometriosis，DIE) ，其他部位的內 異癥。DIE 中累及泌尿系統的類型稱為泌尿道子宮 內膜異位癥( urinary tract endometriosis，UTE) ，UTE 臨床少見( 0．3% ～ 12%) ，其中以膀胱子宮內膜異位 癥( bladder endometriosis，BE) ( 80% ～ 84%) 及輸尿 管子宮內膜異位癥( ureter endometriosis，UE) ( 15%) 居多。UTE 發病隱匿，臨床表現復雜多樣且無特異 性的診斷方法，臨床工作中常被誤診誤治以至貽誤 病情，嚴重時可造成泌尿系統梗阻甚至腎功能喪失。 本文通過回顧分析 15 例 UTE 患者的臨床資料及診 治結果，并結合相關文獻，探討 UTE 的臨床表現、診 斷方法及治療預后。
1 材料與方法
1．1 資料來源 回顧分析 2000 年 1 月至 2019 年 1 月于北 京大學人民醫院婦產科及泌尿外科診治的 15 例 UTE 患者 ( BE 8 例，UE 7 例) 的臨床資料，收集患者的臨床資料、病理 學結果及隨訪情況。
1．2 方法 回顧分析患者的流行病學特點、臨床癥狀、合并 癥、術前影像學評估、治療方案、手術方法、手術并發癥，通過 術后復查及電話獲得隨訪資料。 、
2 結 果
2．1 臨床特點 15 例 UTE 患者的平均年齡 41．7 歲 ( 24～54 歲) ，BMI 23．9kg /m2 ［( 18 ～ 27．64) kg /m2 ］， 病程( 18．3±27．3) 月( 1 ～ 96 月) 。患者臨床癥狀主 要有盆腔疼痛( 8 例，占 53．3%，其中 BE 6 例，UE 2 例) 、膀胱刺激癥狀( 6 例，占 40．0%，其中 BE 4 例， UE 2 例) 、肉眼血尿( 2 例，占 13．3%，其中 BE 1 例， UE 1 例) 、患側腰背部酸脹不適( 3 例，占 20．0%，其 中 BE 1 例，UE 2 例) 。4 例( 26．7%) 因經量增多、痛 經于婦科診治; 11 例( 73．3%) 就診于泌尿外科。5 例( 33．3%) 合并卵巢 EMs，其中 BE 2 例，UE 3 例( 2 例合并卵巢 EMs 位于輸尿管病變同側、1 例位于對 側) ; 4 例( 26．67%) 合并子宮腺肌癥，其中 BE 3 例， UE 1 例; 1 例同時合并卵巢 EMs 及子宮腺肌癥( 6． 7%，BE1 例) ; 7 例( 46．7%) 合并子宮肌瘤( 5 例多發 肌瘤，2 例單發肌瘤) ，其中 BE 4 例，UE 3 例。5 例 ( 33．3%) 有宮腔操作史，其中 4 例人工流產術，1 例 宮腔鏡子宮息肉電切術; 8 例( 53．3%) 有盆腔手術 史，其中 5 例剖宮產術，2 例卵巢 EMs 剝除術，1 例 腹腔鏡異位妊娠手術) 。
2．2 術前檢查
2．2．1 化驗檢測結果 8 例( BE 3 例，UE 5 例) UTE 患者術前檢測腎小球濾過率 ( glomerular filtration rate，GFＲ) ( 96．73±25．97) ml /min* 1．73m2 ( 正常范 圍 80～120ml /min) ，其中 2 例 UE 患者 GFＲ 低于正 常范圍( 1 例超聲提示左腎積水，腎動態顯像提示左 腎血流 灌 注 及 功 能 差，左 側 GFＲ 142ml /min * 1． 73m2 ，總 GFＲ 57．03ml /min* 1．73m2 ; 1 例超聲提示 右腎、輸尿管積水，總 GFＲ 61．09ml /min* 1．73m2 ) 。 2 例 BE 術前檢測 CA125，1 例 CA125 升高至 54．8U/ L，1 例 CA125 水平正常。11 例( 73．3%，其中 BE 6 例，UE 5 例) 術前檢測肌酐水平，僅 1 例合并左腎嚴 重積水 UE 肌酐高于正常范圍( UE 1 例) ; 15 例 UTE 中 2 例尿潛血( ++) ( 13．3%，BE 1 例，UE 1 例) 其余 患者術前尿常規無明顯異常。
2．2．2 術前影像學檢查 12 例 UTE 術前行泌尿系 影像學檢查，其中 10 例行泌尿系超聲( BE 5 例，UE 5 例) ，BE 典型表現為膀胱局部不規則增厚、局部不 均回聲團; UE 典型表現為患側輸尿管上段擴張伴腎 積水。12 例行泌尿系 CT( CT 平掃 5 例，CT 增強掃 描 7 例) ( BE 5 例，UE 7 例) ，BE 的 CT 典型表現為 突向膀胱內不均軟組織密度影，直徑約 1 ～ 3cm; UE 的 CT 典型表現為輸尿管下段局部管壁增厚，上方 輸尿管擴張及腎積水，7 例 UE 患者泌尿系 CT 均提 示患側腎積水。術前泌尿系 CT 診斷 UTE 準確率達 50%( 6 /12) 。6 例行盆腔 MＲI( BE 4 例，UE 2 例) ， MＲI 典型表現與泌尿 系 CT 結 果 相 近，術 前 盆 腔 MＲI 診斷 UTE 準確率 66．7%( 4 /6) 。UE 中 1 例因 泌尿系 CT 提示腎盂腎盞擴張積水嚴重、腎實質變 薄行腎動態顯像檢查，結果顯示患側腎未見明顯顯 影，呈無功能表現。8 例患者術前行婦科超聲( BE 5 例，UE 3 例) 檢查，其中提示子宮腺肌癥 3 例，附件 囊腫 4 例( 卵巢 EMs 2 例，卵巢濾泡囊腫 1 例，輸卵 管積水 1 例) ，子宮肌瘤 3 例。
2．2．3 術前泌尿道內鏡檢查 10 例 UTE 術前行泌 尿道內鏡檢查( BE 5 例，UE 5 例) 。BE 膀胱鏡下典 型表現為膀胱局部不規則棕褐色、藍紫色結節隆起; 輸尿管鏡下典型表現為輸尿管腔內側壁黏膜息 肉樣隆起，部分甚至完全阻塞輸尿管。10 例均于內 鏡下取活檢送病理檢查，其中 8 例病理提示膀胱肌 壁纖維肌肉組織中( BE) 或輸尿管肌壁纖維肌肉組 織中( UE) 可見子宮內膜腺體及間質，另 2 例術前病 理提示尿道上皮細胞癌或尿道上皮細胞非典型增 生。泌尿道內鏡術 前診斷 UTE 準 確 率 達 80% ( 8 /10) 。
2．3 治 療 15 例 UTE 均采取手術治療，2 例 ( 13．3%，2 /15) BE 為減輕盆腔黏連術前注射 1 針 GnＲH-a。8 例 BE 中 1 例行膀胱鏡下膀胱病損切除 術，5 例行開腹膀胱部分切除術( 62．5%，5 /8) ，2 例 行腹腔鏡下膀胱病損切除術。5 例行膀胱部分切除 者，術中均可見膀胱與子宮粘連( 87．5%，7 /8) ，粘連 處可見直徑 1～3cm 藍紫色實性結節并突向膀胱，大 部分病灶位于膀胱后壁( 87．5%，7 /8) ，僅 1 例位于 膀胱頂部正中( 12．5%，1 /8) ，病灶邊緣均距輸尿管 開口＞2cm。BE 平均手術時間為( 148．1±43．1) min ( 75～210min) ，平均術中出血量( 111． 3 ± 106． 4) ml ( 20～ 300ml) ，平均術中入量( 1285．7±504．7) ml。5 例行膀胱部分切除患者術后均留置尿管 7 ～ 14 天，3 例行膀胱病損切除術者術后 1～2 天拔除尿管。7 例 UE 中 3 例行開腹手術治療( 42．9%，3 /7) ，4 例行腹 腔鏡手術治療( 57．1%，4 /7) 。7 例 UE 術前影像學 檢查均提示病變上段泌尿道梗阻，4 例累及下段輸 尿管者行輸尿管部分切除+輸尿管膀胱再植術( 57． 1%，4 /7) ，2 例累及中段輸尿管者行輸尿管部分切 除+輸尿管端端吻合術( 28．6%，2 /7) ，1 例術前腎動 態顯像提示患腎無功能者行右腎、右輸尿管全長切 除術( 14．3%，1 /7) 。7 例 UE 患者中 1 例累及雙側 輸尿管( 14．3%，1 /7) ，1 例累及左側輸尿管( 14．3%， 1 /7) ，5 例累及右側輸尿管( 71．4%，5 /7) 。UE 患者 術中發現病灶部位輸尿管壁水腫擴張，均屬于內生 型 UE，上段輸尿管明顯擴張、積水，大部分病灶累及 輸尿管下段( 71．4%，5 /7) ，2 例患者病灶累及輸尿 管中段( 28．6%，2 /7) 。UE 平均手術時間( 225． 7 ± 112．2) min( 65 ～ 405min) ，平均術中出血量( 211．4± 186．4) ml( 50 ～ 500ml) ，平均術中入量( 1514．3±798． 8) ml。所有 UE 患者術后均留置尿管 7 ～ 14 天，除 1 例行右腎+右輸尿管全長切除患者，其余 6 例術前 ( 2 例) 或術中( 4 例) 留置 D-J 管至術后 1 ～ 3 月，取 出 D-J 管后均排尿正常、復查超聲無明顯輸尿管擴 張。9 例患者術中同時處理生殖道內異癥，其中 3 例合并子宮腺肌癥，術中同時行全子宮切除術( 33． 3%，3 /9，BE 2 例，UE 1 例) ; 5 例合并卵巢 EMs，術 中同時行患側卵巢囊腫剝除術( 55． 6%，5 /9，BE 2 例，UE 3 例) ; 1 例同時合并卵巢 EMs 及子宮腺肌 癥，術中同時行全子宮切除術+患側卵巢囊腫剝除 術( 11．1%，1 /9，BE 1 例) 。所有 UTE 患者僅 1 例 ( 6．67%，1 /15，BE 1 例) 術后 1 天拔尿管后出現泌尿 系感染癥狀，經抗炎治療 1 天好轉，其余術后均未出 現感染、輸尿管瘺、膀胱瘺、膀胱無力、盆腔臟器損傷 等并發癥。