肺內淋巴瘤包括原發于肺部的惡性腫瘤和繼發于肺部的系統性淋巴瘤。肺部淋巴瘤的影像學表現多種多樣，主要以結節、實變、支氣管血管束增粗為主，上述表現可相互重疊；空洞和囊腔是罕見的影像學表現，少數患者在接受放療和化療后，病灶內部出現壞死后可形成空洞，但初次檢查主要表現為空洞或囊腔的肺內淋巴瘤極少，目前國內外僅見個案報道。本研究擬分析以空洞或囊腔為主要表現的肺內淋巴瘤的影像學特征，以進一步提高醫師對其影像學表現的認識。
1.資料與方法
1.1研究對象
收集2008年1月—2018年12月解放軍總醫院第一醫學中心經穿刺活檢病理證實為肺內淋巴瘤且治療前胸部CT表現伴有空洞或囊腔的6例患者，其中男1例，女5例；年齡14~48歲，平均（25±12）歲。臨床癥狀有咳嗽、咳黃痰和白痰、胸痛、間斷發熱（體溫37.5~38.5℃）、盜汗及頸部、腹股溝多發淋巴結腫大等，1例體重下降，1例出現皮膚紅斑。
實驗室檢查：4例白細胞計數增加、血紅蛋白降低、血小板降低、C反應蛋白升高。所有患者均無HIV感染、糖尿病、結核等病史，其中1例有動物皮毛過敏史，3歲時行扁桃體摘除術。
1.2儀器及方法
患者取仰臥位，吸氣末屏氣后行胸部CT掃描，采用PhilipsBrilliance256iCT或SiemensCardiac64排螺旋CT。掃描范圍由肺尖至膈下3cm。掃描參數：管電壓120kV，管電流100mA或自動毫安；常規掃描層厚5.0mm，薄層重建層厚1.0~1.5mm。肺窗：窗寬1600Hu，窗位-600Hu；縱隔窗：窗寬350Hu，窗位35Hu。增強掃描采用非離子型對比劑碘海醇或碘普羅胺（300mgI/mL）70~90ml，注射流速3.5ml/s，注射對比劑后25~30s、60~65s分別行動脈期、靜脈期掃描。
1.3圖像分析
由2名從事胸部CT診斷的副主任醫師對所有原始薄層圖像進行評估，包括：①病變部位及分布：右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉、左肺下葉；隨機分布、小葉中央型分布、支氣管血管束周圍分布。②數目：單發、多發病變。③內部特征：根據Fleischner定義分為空洞、囊腔型。空洞：肺實變、腫塊或結節內含氣體，通常厚壁（>2mm），形態不規則；囊腔：薄壁（<2mm）大于病灶的3/4，肺實質內圓形透亮影，間隔以正常的肺組織。④合并其他肺部、胸膜、縱隔及胸外異常：實性結節、腫塊、支氣管血管束增粗、胸腔積液、縱隔內淋巴結腫大、胸外淋巴結腫大及其他表現。
2.結果
2.1影像學表現
5例肺內淋巴瘤患者CT表現為雙肺隨機發分布、多發大小不等的空洞；空洞均為厚壁，張力較小，內壁光滑或呈結節狀向腔內突起；形態規則或呈分葉狀；邊緣光滑或出現細短毛刺，部分空洞性病變周圍可見磨玻璃密度影；病灶分布無傾向性，雙肺均可累及（圖1A、B）。1例肺內淋巴瘤患者CT表現為右肺中葉以囊腔為主的類圓形透亮影，大小約57mm×46mm×40mm，囊壁不規則增厚，囊腔周圍伴磨玻璃密度影，囊腔張力較高，其內可見多發線樣分隔，鄰近葉間胸膜輕度膨隆（圖2A、B）。
合并其他肺內、胸膜、縱隔及肺外異常表現情況：5例存在雙肺內隨機分布、大小不等的實性結節；1例伴多發磨玻璃密度結節；4例有縱隔淋巴結腫大、融合，腫大淋巴結密度均勻，未見明顯壞死；3例肺內大片狀肺炎樣實變，其內可見空氣支氣管征，其中2例出現氣-液平面；2例見沿支氣管血管束走行的斑片影。其中2例患者在本院接受放療后復查CT顯示：1例病灶較前明顯減小、吸收，空洞壁變薄，增強掃描病灶呈不均勻強化，其內可見散在斑片狀無強化區域（圖1D~F）；1例病灶較前稍減小、吸收，囊腔壁變薄（圖2D）。
圖1 男，14歲，肺內淋巴瘤。CT平掃肺窗示雙肺多發厚壁空洞性病變（箭），壁厚薄不均，內壁光滑，左肺上葉大片狀實變伴空洞，其內可見氣-液平面（A）；CT平掃縱隔窗示縱隔及腋窩多發淋巴結腫大（星號，B）；右肺上葉病變病理鏡下見纖維組織增生，伴多量淋巴漿細胞、組織細胞及少量中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，未見明確濾泡結構，其間可見異型細胞密集分布（箭頭），細胞核大、深染，局灶壞死，病理診斷為灰區淋巴瘤（HE，×20，C）。患者放化療后6個月復查，CT平掃肺窗示雙肺上葉空洞壁明顯變薄（箭），左肺上葉實變明顯縮小（D）；CT平掃縱隔窗示左肺上葉病灶縮小，其內密度不均，左側腋窩下淋巴結縮小（E）；增強掃描動脈期示左肺上葉病變不均勻強化，其內可見多發散在無強化低密度區（星號，F）
圖2 女，48歲，肺內淋巴瘤。CT平掃肺窗示右肺中葉外側段不規則囊腔，囊壁厚薄不均（A）；CT平掃肺窗示右肺中葉外側段不規則囊腔，囊壁厚薄不均，腔內可見多發分隔，周圍可見磨玻璃密度影（箭，B）；病理結果示少許肺組織中見片狀浸潤的漿細胞和灶狀小淋巴細胞（箭頭），大部分漿細胞胞質偏淡染，部分淋巴細胞在小氣道周圍浸潤，可疑淋巴上皮病變，未見明確濾泡結構，病理診斷為結外邊緣區淋巴瘤，黏膜相關淋巴組織型（C）；化療后6個月復查CT平掃肺窗示右肺中葉囊腔較前縮小，囊壁較前變薄（箭，D）