1.患者資料
患兒，男，2歲3個月，身高85cm，體質量13kg。因腹股溝疝入院，擬在氯胺酮麻醉下行疝氣修補手術。術前患兒哭鬧，既往無藥物過敏史及哮喘病史，實驗室檢查無異常，術前30min給予阿托品0.02mg/kg肌肉注射。入室血壓（BP）101/62mmHg、心率（HR）112次/min、脈搏血氧飽和度（SpO2）98%。
入室后開放氧流量為5L/min，七氟醚濃度開至8%，預充呼吸回路，將面罩緊扣患兒口鼻部進行誘導，待入睡，睫毛反射消失后，停吸七氟醚，調氧流量為3L/min，給予氯胺酮5mg/kg肌肉注射，保暖吸氧，開放靜脈，監測生命體征。術中適時間段給予氯胺酮10～20mg靜脈注射，手術操作歷時40min，入室到手術結束歷時80min，整個手術給予氯胺酮100mg。
術畢10min患兒對耳廓疼痛刺激有吞咽反應和肢體活動反應，術畢20min時口角處有口腔分泌物，口唇發紺，呼吸急促、喘息明顯，并發現患兒腹部異常隆起，叩診為鼓音，稍按壓腹部，口中立即有氣體溢出，判斷胃內積氣，生命體征SpO2逐漸下降到85%、HR140次/min，立即置胃管行胃腸減壓，置患兒右側臥位，開放氣道，調節手術床頭高20°，于患兒左側鼻孔輕柔置入胃管，抽出紅色氣液混合物15mL，之后連接負壓吸引器持續吸引，共吸引約氣體130mL，腹部隆起逐漸回縮，生命體征趨于平穩，術畢30min患兒清醒，脫氧10min后HR120次/min、SpO298%，拔除胃管返回病房。
2.討論
急性胃擴張的病因很多，其中60%～70%發生于腹部手術，外傷、麻醉和暴飲暴食均可誘發此病，病情發展迅速，病死率可達60%。此病缺乏典型的臨床癥狀，診斷困難，致使臨床誤診率高達57.9%，主要存在對該病的認識不足，及時診斷并采取有效措施，可降低死亡率。成人胃容量約為2000mL，而2歲小兒僅為300mL，且嬰兒胃呈水平位，開始行走后其位置逐漸轉為垂直，由于嬰兒胃平滑肌發育尚未完善，在充滿內容物時易擴張，且由于賁門和胃底部括約肌張力低，而幽門括約肌發育較好，故易引起幽門痙攣出現嘔吐。同時胃急性擴張可使膈肌上抬，影響呼吸。
麻醉蘇醒期并發急性胃擴張的原因如下：（1）手術操作：軀體與內臟神經刺激，引起胃壁的反射性抑制，致使平滑肌松弛，術中患者體位過伸也可影響術后胃張力恢復；（2）抗膽堿能藥物的應用、中樞神經損傷、尿毒癥等均可影響胃張力和胃排空；（3）疾病狀態：緊張情緒、劇烈疼痛等自主神經功能紊亂，導致胃張力減低或排空延遲；（4）正壓輔助通氣正常生理條件下，除主動吞咽外，口腔內的氣體及液體無法進入胃內，是因為消化道平滑肌持續保持著微弱的收縮狀態，使得消化道內維持一定的基礎壓力和位置形態，而麻醉誘導期氣管插管、蘇醒期給氧及胃管鼻飼，導致大量氣體進入胃內，形成胃擴張，特別是面罩正壓輔助通氣時，高壓氣流易通過環咽、食道-胃括約肌入胃而造成急性胃擴張。
氯胺酮廣泛應用于小兒麻醉，無刺激性，有良好的鎮痛作用，對各器官毒性作用小，且可重復用藥。此藥可使唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前必須應用顛茄類藥物。本例患兒整個圍術期用藥僅為阿托品和氯胺酮，阿托品用于麻醉前抗膽堿能藥物，可抑制腺體分泌，減少支氣管黏液，預防呼吸道阻塞和吸入性肺炎，同時能夠預防氯胺酮導致咽部迷走神經興奮性增高、喉頭應激反應性增高，降低誘發喉痙攣的風險。此例患兒術中生命體征平穩，術畢蘇醒期出現急性胃擴張，與以往有關報道對比，同時注意到此例胃積氣為術畢蘇醒期中的演變過程，因此，排除阿托品致胃積氣的因素。
此患兒術前哭鬧，引起呼吸道黏膜充血，腺體分泌增多，混合空氣隨吞咽進入胃內，不斷增加胃內容物；另術中、術后唾液、胃液分泌物逐漸增多，同時，氯胺酮麻醉也可引起分泌物增多，且咽喉反射不消失，在蘇醒期患兒肢體扭動、抽泣呼吸、吞咽頻繁下，致使吞進大量氣體與液體而發生急性胃擴張。全麻術后蘇醒期是麻醉過程中的高風險階段，術后各種并發癥的總發生率約為14.9%。
蘇醒期患兒意識尚未完全恢復，麻醉前用藥、麻醉和手術削弱了胃腸蠕動，胃內積存大量的空氣和胃液，胃腸張力降低，容易發生胃擴張。同時，為減少對患兒的不良刺激，圍術期可靈活采取肌肉、靜脈、吸入、口服、舌下、鼻腔、腸道等不同給藥方式，術前訪視時與患兒建立感情，取得患兒信任，通過心理干預，消除患兒恐懼心理，減少哭鬧及精神創傷。對于本病的診斷要及時，避免漏診。鑒于氯胺酮麻醉可導致急性胃擴張，術前應充分做好準備工作，包括與家長一同安撫好患兒，避免過分哭鬧；術中維持適當的麻醉深度，手術操作輕柔、避免對胃腸過分的牽拉。
每單位體質量（kg）嬰兒有效肺泡面積是成人的1/3，耗氧量是成人的2倍，換氣不佳易導致缺氧，故小兒麻醉時應特別重視呼吸的管理。術前、術中利用聽診器聽呼吸音，及時做好預判，密切觀察；蘇醒期需輔助呼吸時，可采用非正壓通氣方式。馮欣等指出嬰幼兒嚴重急性胃擴張病程快，易并發呼吸循環障礙，若早期診斷和治療，預后良好。
對疑似急性胃擴張病例，應提高警惕、明確判斷，積極采取非手術治療，防止呼吸窘迫及血流動力學改變的發生。且應及時調整患兒體位，助手協同備好適宜的吸痰管、負壓吸引器、胃管、注射器等相關物品，盡快實施胃腸減壓。此例患兒被置于右側臥位，調節手術床頭高20°，助手輔助開放氣道吸氧，于患兒左側鼻孔輕柔置入胃管，抽出紅色氣液混合物15mL，之后連接負壓吸引器，共回吸約130mL氣體，腹部隆起逐漸回縮，生命體征恢復平穩，轉歸良好。
急性胃擴張的發生可能由于多種原因，麻醉手術操作和使用抗膽堿藥物均可引起急性胃擴張。及時發現、診斷和治療可以有效降低死亡率。麻醉中應使用多種方法避免患兒哭鬧，蘇醒期減少氣體和分泌物的吞咽，可預防急性胃擴張的發生。治療時積極使用非手術方法，安置胃管，進行胃內吸引等，可以取得良好的預后。