狼瘡的血液系統損害，包括貧血、自身免疫性溶血、白細胞減少、淋巴細胞減少及血小板減少等情況十分常見。造成系統性紅斑狼瘡血液系統損害的原因包括免疫介導的血細胞破壞、免疫抑制劑的使用、感染以及骨髓疾病等。既往研究提示狼瘡患者除出現外周血液系統損害如白細胞減少、溶血性貧血及血小板減少等情況，部分狼瘡患者的骨髓穿刺常規檢查和骨髓組織病理學檢查可發現骨髓異常，包括低增生性骨髓、骨髓纖維化、再生障礙性骨髓、噬血現象以及紅系造血異常等。骨髓作為系統性紅斑狼瘡影響的一個靶器官，如出現明顯的骨髓異常，可導致狼瘡患者的血液系統受累難治且持續時間更為長久，需要積極治療。但血液系統受累的系統性紅斑狼瘡患者骨髓檢查有何特點，何種情況需要及時完善骨髓檢查，目前相關研究較少。本研究擬回顧性分析系統性紅斑狼瘡血液系統受累的骨髓檢查有何特點，并進一步明確哪些臨床表現提示骨髓檢查的必要性。
1.資料與方法
1.1一般資料
選取中山大學附屬第一醫院2007年1月至2016年12月期間診斷為系統性紅斑狼瘡合并血液系統損害并完善骨髓檢查的成年患者病例。
1.2診斷標準
所有患者均符合1997年美國風濕病學會SLE的分類標準，并同時出現血液系統受累。血液系統受累的標準為：（1）血紅蛋白<100g/L；（2）白細胞計數<4×109/L；（3）血小板<100×109/L。
1.3資料收集
記錄所有因系統性紅斑狼瘡血液系統損害而進行骨髓檢查的患者臨床表現及實驗室數據，包括抗核抗體、抗dsDNA抗體、ENA系統抗體、抗磷脂抗體及狼瘡抗凝物等。
1.4骨髓檢查
取材及制片方法取髂前上棘或髂后上棘為穿刺部位，抽取骨髓液0.2mL涂片，并在距離穿刺點2mm處用骨髓活檢針常規操作，取骨髓組織在固定液中送檢。骨髓涂片采用瑞-吉氏染色，HE（蘇木素-伊紅）染色及Gomori硬網蛋白纖維染色、鐵染色后，用光鏡進行觀察。
1.5統計學方法
計量資料采用t檢驗或秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。采用SPSS22.0軟件進行數據分析。
2.結果
2.1一般情況本次研究共納入病例150例，其中男28例（18.7%），女122例（81.3%），年齡16~80歲，平均44.9歲。納入研究時平均病程為4.9年（范圍為0~17年）。71.9%的患者狼瘡病情處于活動狀態（即SLEDAI評分≥5分）。
2.2狼瘡患者血液系統受累的外周血檢查結果在納入研究的病例中，110例患者（73.3%）出現貧血，其中輕度貧血（血紅蛋白>90g/L）患者81例，中度貧血（血紅蛋白60~90g/L）18例，重度或極重度貧血（血紅蛋白<60g/L）11例。104例患者（69.3%）出現白細胞減少，其中出現淋巴細胞減少（淋巴細胞計數<1.0×109）的患者56例。83例（55.3%）患者出現血小板減少，其中嚴重血小板減少（血小板計數<2.0×1010）的患者31例。
2.3狼瘡患者血液系統受累的骨髓檢查情況68例患者（45.3%）發現骨髓檢查異常。
2.4純紅細胞再生障礙性貧血的骨髓常規檢查特點骨髓檢查可見粒系增生活躍，各階段幼稚粒細胞可見，紅系缺如，成熟紅細胞大小形態正常。
2.5骨髓檢查異常與外周血細胞檢查之間的關系在外周血檢查發現重度及極重度貧血以及嚴重血小板減少的患者更易出現骨髓檢查異常，10例重度及極重度貧血（占重度及極重度貧血患者的90.9%）以及21例嚴重血小板減少的患者（占嚴重血小板減少患者的67.7%）出現了骨髓檢查異常。
3.討論
本研究提示在SLE患者骨髓檢查發現異常的情況并不少見，骨髓檢查發現異常的患者外周血的血細胞減少通常更為明顯。這提示骨髓可能是系統性紅斑狼瘡在免疫介導機制下損傷的靶器官之一。
低增生性骨髓是本研究中骨髓檢查中最常見的異常情況，在這組患者中，有19例在骨髓檢查前未使用過免疫抑制劑。這提示骨髓增生減低既可由于藥物毒性引致，也可由于自身免疫機制引致。
噬血現象也是本研究中骨髓檢查異常的常見表現，骨髓檢查出現噬血現象常常提示系統性紅斑狼瘡合并巨噬細胞活化綜合征（MAS）。MAS是系統性紅斑狼瘡最嚴重的并發癥之一，便攜為一種極其危重并可致命的疾病狀態，以高熱、肝脾大、血細胞減少、高鐵蛋白血癥、高甘油三脂血癥、低纖維蛋白原血癥和凝血功能障礙為特征。鐵蛋白水平通常升高，高達3000~10000ng/mL，纖維蛋白原降解產物增加。可溶性IL?2受體（sCD25）升高，并且和疾病活動程度有關。活檢提示骨髓、淋巴結或肝內的巨噬細胞（CD163+）出現噬血現象。系統性紅斑狼瘡患者出現MAS的誘因不詳，有時病毒感染，特別是EB病毒或是巨細胞病毒（CMV）可誘發MAS。在出現嚴重血液系統受累或是外周血出現明顯血細胞減少的患者盡早完善骨髓穿刺檢查有助于這一類患者的識別，以便及早診斷盡早治療。
本研究也提示在SLE患者骨髓檢查中可發現再生障礙性貧血及純紅細胞再生障礙性貧血。這也提示骨髓造血干細胞可由于免疫介導機制而受到抑制，出現再生性障礙性貧血或是純紅細胞再生障礙性貧血貧血的患者常常骨髓抑制的程度，需要更有力并且更為持久的治療。
外周血中白細胞明顯下降的患者骨髓檢查異常的發生率并未明顯增高，而外周血的血常規出現重度或者極重度貧血、嚴重血小板減少的患者更易發現骨髓檢查異常。這也和之前的一些研究類似。因此，當狼瘡患者出現重度、極重度貧血或是嚴重血小板減少的時候需考慮骨髓穿刺的必要性。
綜上所述，系統性紅斑狼瘡患者出現骨髓檢查異常并不少見，考慮主要由于免疫介導機制所致，當系統性紅斑狼瘡活動程度較高或是外周血檢查發現嚴重貧血或是嚴重血小板減少時，需及早完善骨髓穿刺以及骨髓活檢檢查。本研究作為一個回顧性研究，存在其不足及局限性，在未來需要樣本量更大的前瞻性研究或病例對照研究以明確狼瘡骨髓受累的發生率及危險因素。
實用醫學雜志，2017，33（22）：3719-3721。