2.討論
Rasmussen腦炎是一種少見的慢性進展性疾病，最早由加拿大蒙特利爾神經病學研究所的Rasmussen醫生于上世紀50年代報道，主要表現為單側大腦半球皮層炎癥、藥物難治性癲癇及進展性神經功能和認知功能損害；主要好發于兒童，開始出現癲癇發作的中位年齡為6歲。大約有10%的患者出現癲癇發作的時間在青少年或成人，這個時期發病的患者一般病情進展也緩慢，預后較兒童起病的患者好。有文獻報道，在德國18歲及以下人群中Rasmussen腦炎的發病率為千萬分之2.4。在英國16歲及以下人群中的發病率為千萬分之1.7；在性別、地域、人種上是否有差別并未報道。
Rasmussenn腦炎的病因目前還不清楚，主要假說有以下幾種：（1）病毒感染學說；（2）體液免疫學說；（3）細胞免疫學說；（4）病毒假說；（5）細胞因子假說；（6）凋亡假說；（7）酶和受體假說；（8）基因易感性假說。Bien等將Rasmussen腦炎的臨床病程分為3期：（1）前驅期：該期內患者可無特異性癥狀，或有輕度偏癱，頻率較低的癲癇發作，平均病程7.1個月（0～8.1年）；（2）急性期：主要表現為頻繁癲癇發作，通常有EPC，平均病程8個月（4～8月）；（3）后遺癥期：遺留有永久性神經功能損害和癲癇發作。
Rasmussen腦炎患者的癲癇發作主要有以下3個特點：（1）發作的多樣性，發作的癥狀學表現往往與病變累及區域有明顯對應關系；（2）頻繁出現EPC，有文獻報道50%以上的患者出現EPC，一般不繼發全面性發作；（3）藥物難治性癲癇。本組患者均為藥物難治性癲癇，包括免疫治療的效果也不明顯；且發作形式多樣；其中4例患者有以眼瞼、嘴角、上肢或下肢明顯的EPC，可以多種形式并存。
Rasmussen腦炎患者的腦電圖一般有廣泛異常改變，通常隨著病情進展腦電圖的變化也各不相同。發作開始的幾個月內，可以從最初的基本正常腦電圖發展到大腦半球廣泛的高波幅的δ活動。特別要注意的是那些雙側異常腦電圖的患者只是表示認知功能受到損害，而并不是雙側Rasmussen腦炎。本組患者中，有1例患者出現雙側明顯異常腦電圖表現，但結合影像學和18F-FGDPET檢查結果，仍然予以手術治療，獲得了滿意的效果。Rasmussen腦炎患者的影像學檢查中最重要的就是MRI檢查。通常在急性期開始的數月內，大部分患者的MRI檢查會出現單側腦室系統擴大，T2FLAIR序列上皮層或皮層下高信號，或兩者均有高信號。伴隨著大腦半球萎縮的背景下同側尾狀核頭部萎縮是一個早期特征性的改變。而萎縮進展最明顯的時期是急性期病程中的第一個8個月內。
本組患者中，有1例患者經過4個月即出現明顯的一側半球進行性萎縮，其余患者也有不同程度的萎縮表現。有3例患者出現典型的患側尾狀核頭部高信號。Rasmussen腦炎患者當MRI顯示的皮層萎縮范圍還很小時，通過18F-FDGPET檢查可以顯示較大范圍的半球低代謝區域，由此可與FCD進行鑒別。Rasmussen腦炎的病理學特征性改變為皮層炎癥、神經元丟失、小膠質細胞浸潤。皮層炎癥為大腦半球多灶性和進展性的。小膠質細胞瘤結節樣增生、血管周圍淋巴細胞浸潤、神經元死亡和噬神經元現象是最普遍的病理特征（圖3）。
圖3 Rasmussen腦炎的病理學表現（HE染色，×200）。A：多量變形的桿狀小膠質細胞反應性增生；B：皮層內散在小淋巴細胞浸潤，血管周圍淋巴細胞套形成；C：小膠質細胞噬神經元現象；D：皮層內神經元丟失，多量反應性的肥胖細胞增生；E：皮層內神經元丟失，小膠質細胞增生，形成小膠質結節樣病變
大腦半球的任何部位均可被累及；但最近的研究發現，更容易累及的部位是額島，而枕葉累及相對較少；一旦枕葉也被累及，往往患者更加年輕而且病情更重。也有文獻報道，雙重病理改變存在，主要是伴有FCD和結節性硬化，特別是FCD2b型。本組患者中，就有1例患者在外院行“立體定向活檢術”后誤診為“FCD2b型”。正是基于這一現象，在診斷存在疑惑需要進行活檢時，應避免所謂微創的“立體定向活檢術”，而應施行開顱取多塊腦組織活檢。
Rasmussen腦炎的診斷標準分為兩部分，（1）臨床：局灶性發作（有或無部分性發作持續狀態）和單側皮層損害癥狀；腦電圖：單側半球慢波（有或無癇性腦電活動和發作波形）；MRI：單側局灶性皮層萎縮及至少有下列表現中的一種：①T2FLAIR上灰質或白質高信號，②單側尾狀核頭高信號或萎縮。（2）臨床：EPC或進展性單側皮層損害；MRI：進展性單側局灶性皮層萎縮。
病理學檢查示腦組織小膠質細胞和T細胞浸潤，如出現較多的巨噬細胞、B細胞或漿細胞或病毒包涵體則可排除。（1）部分滿足3項指標或（2）部分滿足2項指標，即可診斷Rasmussen腦炎。Rasmussen腦炎的治療主要目的是降低癲癇發作的嚴重程度和頻率，以及改善患者的神經功能障礙，在最小的不良反應和適宜的發作控制之間進行平衡。抗癇藥物對控制Rasmussen腦炎的癲癇發作和病情進展往往是無效的。長期的皮質類固醇治療、血漿置換、免疫球蛋白靜脈注射，以及他克莫司、硫唑嘌呤靜脈注射可能緩解病程，但最終仍然無法阻止病情進展。也有報道用肉毒素局部注射緩解肌陣攣發作及軀干的EPC。