3 結果
術后 11 例患者的皮瓣全部存活，乳頭、乳暈無 缺血壞死發生；切口無感染。術后 1 例患者出現脂 肪液化，給予局部換藥后切口自行愈合。患者住院 時間 7～14 d， 平均 9.2 d。所有患者均在病房或門診 定期復查。隨訪 2～26 個月，中位隨訪時間 13.1 個 月，隨訪期間無局部復發及遠處轉移。所有患者術 后均接受放療，患側乳房體積輕度萎縮。美學效果 評價：10 例為優，1 例為良好。見圖 1。
注：a1 為惡性腫瘤穿刺部位； a2 為乳腺病穿刺部位 圖 1 48 歲女性，左側乳腺癌保乳術聯合巨乳縮小術 a. 巨乳縮小手術設計示意、術前正位 b. 術前側位 c,d. 術后 6 個月正側位
4 討論
乳腺癌是威脅女性生命的惡性腫瘤之一，其主 要治療手段為手術，主要術式包括根治術、擴大根 治術、保乳術、單側乳腺癌乳房切除伴對側預防性 切除等。保乳手術聯合術后放療，可以使乳腺癌患 者達到與根治性手術相同的生存率，因同時具備良 好的美容效果，從而有更高的生活質量[3]。但是對于 乳房較大且中重度下垂，以及乳房的腫瘤位置局 限，保乳術后乳房外形不美觀仍然是值得關注的問 題。1977 年， Robbins[4]提出了下蒂瓣法巨乳縮小整 形術。1982 年， Lalardrie[5]提出真皮帽技術在巨乳整 形中的應用。保乳術與雙乳縮小整形術的結合是治 療乳腺癌伴巨乳癥的理想選擇[6]。多位學者[7-9]均報 道利用此方法可以得到滿意的結果。本組患者的手 術均由兩組醫師完成，即保乳等腫瘤相關手術由乳 腺外科醫師完成，巨乳縮小整形手術由整形外科醫 師完成。術前兩組醫師必須詳細制定可靠的手術計 劃，以確保在腫瘤完整切除的情況下，術后可以得到滿意的乳房外形。 并發癥的預防及解決方法:⑴乳頭乳暈壞死。乳 頭乳暈主要由胸廓內動脈肋間穿支及胸外側動脈 分支供血，因此保留真皮帽下血管網非常重要。術 中剔表皮時切勿深淺不一，避免廣泛剝離乳房周圍 皮膚。術后包扎時將紗布剪出乳頭大小的空洞，避 免因乳頭過度受壓而影響動脈血供及靜脈回流。若 發生乳頭乳暈壞死情況，待表面壞死組織結痂脫 落，表面完全愈合后可進行乳頭乳暈再造。⑵表面 皮膚、皮瓣壞死。是因術中分離層次不夠準確或分 離過于廣泛而造成，所以應熟練掌握解剖知識。若 發生此類情況，對于面積較小者，可采用表面結痂 自行脫落后愈合或者切除局部壞死組織后直接縫 合的方法；對于面積較大者，可行皮片移植或局部 皮瓣修復。⑶切口裂開及愈合不良。主要原因是血 供不足及張力較大。有學者采用于乳房下皺襞中間 倒 T 切口處中間位置留置 5 cm 寬的三角瓣來減少 張力，可減少切口愈合不良[10]。也有學者提出，這些 改良的三角真皮瓣技術[11]都有助于減少張力，降低 切口愈合不良發生率。本組患者術后第 1 天換藥 時，均用減張膠帶固定切口，目的是減少切口張力， 術后療效顯著。若術中去除皮膚過多導致張力過 大，切口裂開，術后可簡單松解裂口周圍，然后重新 縫合。⑷脂肪液化。原因多為術中去除組織較多，對 乳房的血供破壞較大，或是術中應用高頻電刀不當 所致，一般在術后 1 周左右有脂性液體流出，此時 需將液化脂肪全部擠出，然后以 75%乙醇紗布濕 敷。本組患者術后第 2 次換藥時給予 75%乙醇紗布 濕敷切口，其中 1 例患者出現脂肪液化情況，以此 方法換藥 2 次后好轉且切口愈合。⑸瘢痕形成。切 口張力過大、縫合技術不佳、術后切口愈合不良或 延遲愈合等，均可影響術后瘢痕的大小。本研究中 均為倒 T 形瘢痕，在盡量避免這些問題的同時，術 后需積極進行抗瘢痕治療，例如涂抹祛瘢痕藥，對 瘢痕部位行物理性加壓等。⑹感染。術后給予抗生 素 3 d，換藥時注意無菌原則，密切注意住院期間 患者的體溫變化。⑺創腔積液及腋窩積液。本組對 11 例患者的腋下切口單獨行腋窩淋巴結清掃或前 哨淋巴結活檢術，因創腔較深，故術后必須加壓包 扎。對雙側乳房需適度加壓包扎，密切留意引流管 是否通暢引流。術中需準確關閉乳腺創腔。⑻術后 雙側不對稱。術前應進行精確的設計， 對各點、線及 切除范圍等需標記準確。術中切除內側與外側腺體 時，要垂直切取，避免發生傾斜，這樣可降低不對稱發生率。⑼靜脈血栓。由于保乳術聯合巨乳縮小術 時間較長，因此術后應囑患者盡早下床活動，以預 防靜脈血栓的發生。 綜上所述，對于單側乳腺癌同時伴有巨乳癥狀的患者，通過保乳手術聯合巨乳縮小術，首先可使 原有因巨乳造成的肩背酸痛、平臥位時呼吸困難及 胸部濕疹、皮炎等癥狀得到改善，并切除了腫瘤；其 次術后可獲得良好的美容效果，使患者的生活質量 得到提高。但是，樣本量較少及隨訪時間較短是本 研究的缺陷，尚需通過擴大樣本量及增加隨訪時間 來驗證患者的遠期美容效果及生存率。
參考文獻略。