下頜雙根第三磨牙是阻生下頜第三磨牙中較為常見的類型。由于牙根數目增加，根方阻力增大，拔除時不僅操作難度高，并發癥的風險也較單根第三磨牙增加。目前使用高速渦輪系統拔除雙根阻生第三磨牙時，多采用冠根切割法，沿牙長軸分割牙冠至根分叉，將牙齒一分為二，解除牙根阻力。該手術難度高，技術要求也高。筆者對冠根切割法進行改良，提出一種新的牙體切割方法——對角分根法。
1.操作方法
對角分根法的操作過程見圖1。
1）麻醉、翻瓣：麻醉起效后于下頜第三磨牙遠中切開翻瓣，充分暴露牙頸部周圍。2）分根：通過高速渦輪手機去除磨牙后區第三磨牙遠中根上覆的骨質，暴露部分牙根（圖1A），進而將遠中根于根分叉處截斷（圖1B），使用微創拔牙挺挺出離斷的遠中牙根。3）拔除剩余部分：使用微創拔牙挺挺松剩余牙體部分，使用拔牙挺或拔牙鉗，利用遠中根的拔牙窩及舌側空間，引導剩余牙體脫位，盡量保持完整。生理鹽水沖洗拔牙創后縫合。
2.討論
2.1 對角分根法的微創力學原理
近中阻生的下頜雙根第三磨牙是阻生牙拔除術中難度相對較高的類型。牙根的分叉導致旋轉脫位時兩個潛在的旋轉中心（圖1的O、O’點）互為干擾，此外，牙冠阻力點（圖1的f點）常位于鄰牙遠中外形高點以下，不僅使阻力分析及手術設計更加復雜，還使脫位阻力及斷根的風險增加。如何通過精準的阻力分析及巧妙的手術設計指導術中操作，有效將復雜的阻力分布最大程度地簡化，是該類型第三磨牙拔除的難點。對角分根法直接針對阻力的主要來源——牙根，通過從遠中軸角（圖1的a點）至根分叉（圖1的b點）切割將雙根牙分成兩個獨立的單根部分，配合遠中去骨，即可輕松將位于上方的牙根拔除，去除部分阻力的同時將雙根簡化為單根，并為剩余部分脫位提供空間。而拔除剩余部分時，可將其看作近中阻生的單根牙，旋轉中心位于根分叉（圖1的b點）亦即牙槽中隔頂點，可嘗試利用拔牙挺向上或向舌側用旋轉挺出，無需分牙去骨即可繞過阻力點f，最終完成手術。
2.2 對角分根法的操作要點
為了最大程度地提高手術效率并減少創傷，對角分根法的理想分根角度應該通過遠中軸角與根分叉的連線，唯有經術前影像學的精確測量及詳細阻力分析、手術設計方可實現。進行阻力分析時，通常將牙體視為剛體，即運動中和受外力作用時不發生形變的物體，將限制其脫位的牙槽窩視為剛性限制。
然而在實際操作中，牙槽窩存在一定的讓性，拔牙的操作尤其是拔牙挺的使用可使其產生不同程度的壓縮，為拔牙挺提供支點的同時為牙根的脫位提供空間。這也是使用對角分根法時，即使牙冠受到鄰牙阻擋，仍可順利脫位的解剖學基礎。但牙槽骨的讓性是有限的，過分依賴牙槽骨的讓性會使松質骨過多壓縮形成骨擠壓，造成局部損傷并加重術后反應。尤其當牙根距離神經管較近時，容易造成神經管變形甚至完整性遭到破壞，引起下牙槽神經的壓迫、損傷。而當術者不恰當地通過拔牙挺向舌側用力，試圖利用舌側空間引導牙體脫位時，也很容易造成舌側骨板損傷，引發微骨折甚至舌側骨板斷裂，嚴重者還可傷及舌神經，致患者術后反應加重。
因此一定要在合理的范圍內利用牙槽窩的讓性，如遇到無法克服的阻力，可以嘗試通過進一步分牙來克服，切忌過分用力造成損傷牙槽窩。當第三磨牙遠中根形態較為彎曲，尤其是向近中彎曲時，旋轉脫位的方向與彎曲角度相悖，此時也需慎重使用此方法，以防止斷根的發生。另外需注意的是，該方法只針對牙根分叉較大的病例，同時對手術者在術中判斷冠根空間位置關系和角度上的判斷能力要求較高，手術者應根據患牙具體情況及自身能力和經驗酌情采用。
2.3 對角分根法與冠根切割法的比較
冠根切割法是沿牙長軸分割牙冠至根分叉，將牙體一分為二。由于近中阻生的第三磨牙長軸多位于齦下，故需在遠中切口的基礎上輔以頰側切口，翻角形瓣甚至頰側去除部分骨質方可暴露牙冠上的切割起點。對角分根法只需要行遠中切口翻瓣即可實現磨牙后區牙槽骨的暴露及去骨，進而拔除遠中根。與對角分根法相比，冠根切割法的切口增多，黏骨膜翻瓣面積增加。
切口與翻瓣的增多不僅加大了手術創傷，還增加了手術操作的時間；同時，冠根切割法中，高速渦輪手機只能從頰側進入術區進行分牙，由于口腔前庭及黏骨膜瓣的限制，手術視野及操作空間受到局限，操作較為困難，切割的同時還需對周圍軟組織予以小心保護，防止軟組織損傷，進一步延長了手術所需的時間。對角分根法從前上方經遠中軸角開始切割，雖然切割路徑較長軸切割法稍長，但手術視野開闊，無軟組織瓣或其他組織的阻擋，操作相對方便。
2.4 對角分根法與切冠法的聯合應用
切冠法是拔除單根近中阻生智齒常用的手術方法之一，可通過對牙冠的切割實現去除冠方阻力，制造脫位空間的目的，但對牙根阻力的解除收效甚微。若單獨用于拔除雙根智齒，切冠后往往需繼續分根去骨，不僅延長了手術時間，還增加了術后并發癥出現的概率。
對角分根法雖可部分解除根方阻力，但在牙冠阻力過大且牙槽窩骨質致密而讓性有限的情況下，單獨使用同樣受到局限。尤其在鄰牙遠中因第三磨牙牙冠的近中傾斜形成大面積齲損時，第三磨牙牙冠往往嵌入齲洞較深，受力脫位的同時對齲損內部產生力的作用，容易造成鄰牙牙冠劈裂甚至露髓，增加牙髓并發癥發生的風險。此外，水平阻生的下頜第三磨牙受鄰牙阻力往往較近中阻生更大，脫位空間卻更為局限，拔除遠中根后，剩余部分仍可因鄰牙牙冠的擠壓無法脫位。這兩種情況下，應考慮在對角分根的基礎上，進一步配合切冠法，同時去除來自牙冠及牙根的阻力，為牙齒的順利脫位提供足夠條件。