套疊部分盡量位于血管擴張明顯處。在擴張明顯處可以聯合置入Solitaire支架（6mm×30mm，EV3，Medtronic，美國），以增加局部的支撐力（圖1b）。在病變擴張明顯處或夾層動脈瘤形成處，經預先置入的Echelon-10微導管內置入相應大小的彈簧圈，彈簧圈置入以起到支撐作用，無需致密填塞，少量疏松填塞即可（圖1b）。
術后不中和肝素，也不追加肝素，使其自然中和，如術中有血栓形成，可術中、術后替羅非班［0.1μg/（kg·min）］持續泵入，維持48～72h。常規給予雙抗藥物（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/d）口服，服用3個月后復查DSA及MRI。
2.結果
7例患者置入1～3枚LEO支架，2例患者聯合Solitaire支架（EV3，Medtronic，美國）置入，3例患者聯合彈簧圈置入（2例基底動脈局部擴張明顯，2例椎動脈夾層動脈瘤形成）。1例（1/7）患者術中出現大腦后動脈血栓形成，給予溶栓及支架置入后血管再通，術后嗜睡2周后意識恢復。余6例患者術中及術后均未發生并發癥，術后2周臨床癥狀均有改善。致死率為0。
7例患者術后3個月至1年均行DSA及MRI復查，結果示4例患者病變全程修復良好；2例患者因椎動脈及病變遠端迂曲明顯，LEO支架導管無法上至大腦后動脈，支架未完全覆蓋病變遠端，病變近2/3修復良好，遠端1/3仍有部分未修復；1例患者3個月復查時在椎動脈彎曲明顯處有少部分夾層顯影，局部置入1枚LVIS支架，3個月后再次復查，未見進一步修復，并在半年后出現腦積水及吞咽困難加重。7例患者MRI復查結果與術前對比，支架外血栓無明顯變化。1例患者術后1年半，電話隨訪出現吞咽困難癥狀加重，未至醫院進一步行影像隨訪。
3.討論
VBD雖然是一種發病率較低的疾病，但致死及致殘率均很高，病死率可高達39.7%，其主要表現為后循環缺血或占位壓迫腦干所引發的癥狀，少數合并動脈瘤時會出現蛛網膜下腔出血或顱內血腫。本組7例中僅1例為腦干出血，6例均為缺血或局部占位導致的癥狀。Passero等認為，VBD相關的缺血由多種機制造成，包括動脈硬化、血流動力學及擴張血管的血流延遲。因此抗血小板聚集或抗凝藥物并不能有效防止缺血性卒中，反而增加出血風險，雖然在急性缺血發生時，抗聚及抗凝能有其優勢，但在獲益及增加出血的風險上面仍需權衡。部分研究者推薦采用閉塞椎動脈聯合旁路移植的外科手術治療，但也有研究發現，即使閉塞雙側椎動脈，基底動脈仍擴張。
隨著介入材料的發展，目前對于VBD的治療更多地集中于介入治療上。已有研究報道，支架置入治療VBD可取得較好的臨床及影像效果，其中血流導向裝置的置入被認為可以減少瘤腔內血流，使其局部血液淤滯，從而達到逐漸的血栓形成和內膜生成，而周圍的血管和穿支仍然可保留。Fiorella等、Pumar等各報道了1例使用血流導向裝置治療的VBD病例，在6個月的隨訪中，臨床及DSA均有良好效果。但是Siddiqui等采用血流導向裝置治療的7例椎-基底癥狀性大或巨大梭形動脈瘤患者，4例死亡（2例死于動脈瘤破裂，2例因腦干梗死放棄治療），術后5例發生腦梗死。這提醒我們在后循環使用血流導向裝置要更為謹慎。相比血流導向裝置，使用傳統支架聯合彈簧圈治療等并發癥概率相對較低。
Van Oel等采用支架及彈簧圈治療13例梭形基底動脈瘤，在6～72個月的隨訪中，9例（69.2%）取到了良好的臨床和影像結果，3例發生蛛網膜下腔出血，1例失語，其中2例死亡。Wu等采用彈簧圈輔助支架治療9例癥狀性VBD，5例效果良好，2例發生腦干梗死，2例死亡。Chen等報道了10例單純或彈簧圈輔助支架置入治療10例椎-基底動脈巨大梭形動脈瘤，3～36個月隨訪結果顯示，9例預后較好，1例18個月后出血死亡。這種支架置入的方式可以減少瘤腔內血流，增加前向血流，拉直彎曲的血管，使得更多血液進入分支血管，同時支架置入后使用抗血小板聚集藥物較單純使用藥物導致的出血風險降低。
本組病例采用了單純傳統支架或聯合彈簧圈的方式。在支架選擇中，因VBD的瘤腔及管壁粗大，累及范圍較長，根據病變的直徑大小和長度，我們采用LEO大型號支架（5.5mm×50.0mm或5.5mm×75.0mm），一方面支架在擴張處能有一定的支撐力，支架的遠近段盡可能覆蓋病變全程并超出病變約5mm，如單支架長度不夠，則行支架橋接，兩支架重疊部分盡可能覆蓋擴張明顯處。在擴張明顯處，為了增加支撐力，可以置入少部分彈簧圈。同時LEO支架較傳統的其他支架，網孔較密，在血流導向方面有更多的優勢。
本組7例隨訪患者在支架覆蓋處均取得了較好的修復效果，其中5例支架覆蓋病變全程，4例DSA示病變全程修復良好，1例在彎曲明顯處有少量夾層顯影。說明LEO大型號支架對VBD的血流重建能取得較好的效果。但同樣，其主要并發癥是分支血管閉塞導致的腦干梗死，可高達22.2%，這可能與支架和彈簧圈置入后，局部血流淤滯和血栓形成有關，減少這類并發癥的關鍵在于階段性的治療及減少彈簧圈的置入。