傳統骨劈開術增加牙槽骨寬度的方法效果較好，但易導致牙槽骨骨折和骨塊缺血壞死及吸收。因此，如何對傳統骨劈開術進行改良，克服其固有缺陷，以達到增加牙槽骨寬度的效果，一直是種植醫師關心的問題。本文報告1例對骨劈開術進行改良后形成的黏骨膜骨瓣技術，以期增加骨劈開后唇側骨塊的穩定及血供，改善骨劈開技術的治療效果。
1.病例資料
患者女性，48歲，因上前牙缺失要求種植修復就診于中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院口腔中心·海南省口腔醫學中心口腔種植科。患者一般情況良好，否認全身系統性疾病，否認吸煙史。既往史、家族史無特殊。
口內檢查：患者低位笑線；口腔衛生稍差，全口牙齦廣泛退縮，色澤正常；、、缺失，口內多顆牙面可見充填物；上頜右側缺牙區唇側軟組織塌陷，牙槽骨寬度不足。
錐形束CT示：全口牙槽骨輕度水平吸收，多顆牙冠部及根管內可見高密度充填影像；上頜右側缺牙區牙槽骨寬度不足，矢狀截面呈三角形（圖1）。
圖1 錐形束CT示右上切牙區牙槽骨寬度嚴重不足 A：牙槽骨厚度和形態；B：截面位置；C：牙槽骨厚度和形態；D：截面位置
診斷：上下頜牙列缺損。
治療方案：行牙周基礎治療；增大牙槽骨寬度，行、、種植修復。患者拒絕行種植修復。
2.治療經過
（1）牙周基礎治療：
進行齦上潔治術、齦下刮治術和口腔衛生宣教。
（2）黏骨膜骨瓣的制備：
1）骨皮質切開術：
術前根據錐形束CT影像設計唇側骨塊大小和位置以及切入的深度。局麻后，翻開右上前牙區唇側黏骨膜瓣，可見唇側骨板塌陷。用超聲骨刀沿牙槽嵴頂和唇側骨板做矩形切口，切透骨皮質，關閉傷口（圖2），等待唇側骨塊與黏骨膜瓣之間的愈合。
圖2 骨皮質切開術，用超聲骨刀制備唇側骨塊A：術前；B：向唇側翻瓣，見唇側骨皮質塌陷；C：制備唇側矩形切口；D：制備牙槽嵴頂切口；E：制備PRF膜；F：縫合切口；G：唇側切骨線（箭頭）；H: 截面位置；I：唇側切骨線（箭頭）；J：截面位置
2）黏骨膜骨瓣形成：
在第1次手術后第4周進行第2次手術。沿牙槽嵴頂切開黏骨膜，向唇側輕微翻開，盡量保留唇側黏骨膜附著。沿第1次手術在牙槽嵴頂所作松骨線劈開，將設計的骨塊和附著其上的黏骨膜一起向唇側推開，完成黏骨膜骨瓣制備（圖3）。
圖3 骨劈開和植體植入 A：術前；B：將黏骨膜骨瓣推向唇側；C：植入兩顆植體；D：填充骨粉；E：覆蓋膠原膜；F：制備的富血小板纖維蛋白膜；G：覆蓋富血小板纖維蛋白膜；H：縫合傷口；I：示植體在牙槽骨中的位置；J：示植體在牙槽骨中的位置
（3）種植體植入：
在唇側黏骨膜骨瓣和腭側骨板之間，用定位鉆確定種植體的位置和方向，再慢速制備種植窩，產生的骨屑順勢保留于兩骨板之間。常規植入2顆植體（4.0 mm× 8.0 mm，Bicon，美國），剩下的間隙填充自體骨屑和人工骨粉，先用膠原膜覆蓋植骨區，再用富血小板纖維蛋白膜（platelet-rich fibrin，PRF）覆在膠原膜表面輔助關閉傷口（圖3）。
（4）Ⅱ期手術與缺失牙修復：
種植體植入6個月后，進行種植體Ⅱ期手術，取出愈合帽，戴入愈合基臺。2周后軟組織愈合，袖口形態良好，常規取模修復缺失牙（圖4）。
圖4 種植體上部結構的修復 A：術前；B：取出愈合帽；C：戴入愈合基臺；D：軟組織愈合；E：袖口形態良好；F：進行上部結構修復；G：植體戴入后愈合基臺的情況；H：植體戴入后愈合基臺的情況；I：植體最終修復情況；J：植體最終修復情況
3.治療效果
（1）種植效果：
唇側有明顯骨板（圖4B）；Ⅱ期手術完成后，種植袖口唇側軟組織豐滿，完全恢復了缺牙區唇側的豐滿度（圖4E），戴牙后效果良好（圖4F）。
（2）牙槽嵴增寬與唇側骨板：
錐形束CT觀察顯示，牙槽嵴從手術前的三角形矢狀截面（圖1A，圖1B）變為種植手術后的梯形矢狀截面，牙槽嵴頂增寬3~4 mm，唇側骨板厚度達1~2 mm（圖4G，圖4H，圖4I，圖4J）。
4.討論
雖然傳統骨劈開術對牙槽骨寬度的增加效果較好，但易導致骨折和骨塊壞死、吸收。因此，如何對傳統骨劈開術進行改良以避免骨塊壞死并保證手術效果，很多學者進行了探索。Sohn等提出"即刻和延期側方牙槽嵴擴張技術，Anitua等也提出"雙期牙槽嵴骨劈開技術"，他們都認為通過兩次手術進行骨劈開，技術安全，可穩定地擴張狹窄的牙槽嵴。
在本病例中牙槽嵴寬度不足，矢狀面截面呈三角形，常規方法難以完成種植。第1次手術先用超聲骨刀對唇側牙槽嵴行骨皮質切開術，待唇側骨塊與對應的黏骨膜瓣愈合后再進行第2次骨劈開手術。第2次手術時由于唇側骨塊與附著的黏骨膜是整體向唇側推開的，故將其命名為"黏骨膜骨瓣"更符合手術時的實際情況。此時，唇側骨塊已與黏骨膜建立了血運聯系，劈開的唇側骨塊不會因為缺血而發生壞死和吸收，保證了"黏骨膜骨瓣"的存活。
患者錐形束CT顯示唇側成骨稍差，可能是由于原來牙槽骨寬度嚴重不足，也可能是制備唇側骨塊時沿牙槽嵴頂的切線在處過偏唇側，導致黏骨膜骨瓣中唇側骨板菲薄，從而使唇側成骨稍差。提示設計"黏骨膜骨瓣"時應注意唇側應有充足的骨質，即"黏骨膜骨瓣"中唇側骨塊應有足夠的厚度。
綜上，"黏骨膜骨瓣"技術可穩定地增加牙槽骨寬度，但在設計"黏骨膜骨瓣"時應注意保證唇側骨塊厚度，以保證唇側成骨效果。該技術為解決牙槽嵴寬度不足提供了新思路，其遠期效果尚需進一步觀察。