??白塞氏病（Behcet′s Disease，BD）系少見病，與心臟似乎“風馬牛不相及”，然近年來臨床工作發現，二者常先后或者幾乎同時呈現在同一病人身上。給診斷造成困難，甚或 漏診或誤診。本文作者近日發現1例，閱讀大量相關文獻，深感有寫此綜述的必要，以供心血管科以及臨床多科室的同仁們參考。
一、流行病學
??早在1930－1931年間，Adamantiades描述了3例復發性虹膜炎、眼前房積膿，伴下肢潰瘍和血栓性靜脈炎的患者，指出這是一個新病種。 1937年土耳其人Beh?et更發表了一篇論文為復發性眼病、皮膚病、以及口腔生殖器潰瘍的三聯征的患者[1]，后來被稱為白塞氏病（BD）。
??在發病年齡上，通常在20－40歲之間，而青春期或40歲以后則很少發病。在性別上，兩性均可受累。在中東國家，男性更為常見，而北歐和美國女性則更 多[2]。BD在男性患者中病情更為嚴重。其血管、中樞神經系統和肺部病變等嚴重并發癥也以男性居多。在地里分布上，BD可在世界范圍內被看到[3]，但 以地中海以東居多。既往報道土耳其的患病率高達（40－370/100000），伊朗是80/100000，而日本僅為7－8.5/100000；在北 美、北歐、美國、英國和德國則更為少見[4]；我國臨床上本病并非罕見，但詳細的發病率尚未見確切統計。在疾病的嚴重程度和器官受累上也因地區而異，例如 土耳其患者的胃腸系統受累率為5％.而日本則為50％。在人類基因上，人類白細胞抗原（HLA）－B51基因被認為在BD發病機制中起著關鍵作用，其頻率 在絲綢之路上的人比世界其他地區的人更高[2]。
二、臨床表現與診斷
??BD是一種慢性復發性多系統的自身炎癥性疾病。主要表現為反復發作的口腔潰瘍，生殖器潰瘍，皮膚損害，眼部炎癥。也可累及胃腸道、關節、中樞神經系統和大血管等。
??由于缺乏特異的臨床和實驗室診斷指標，目前已經提出了幾套診斷標準[2]。其中，日本BD委員會的標準（1987，修訂2003）包括主要標準：口腔 潰瘍、皮膚損害（包括皮下血栓性靜脈炎和皮膚過敏）、眼部病變、生殖器潰瘍；次要標準：關節炎、胃腸道病變、附睪炎、血管病變、中樞神經系統并發癥。明確 診斷需四個主要標準的存在。2005年，27位跨國專家經研究制定了BD國際標準（ICBD）[5]。在ICBD分類中使用6個標準：1）黏膜（口腔和生 殖器）潰瘍，2）皮膚（假性毛囊炎，結節性紅斑），3）眼部（前或后葡萄膜炎，視網膜血管炎），4）血管并發癥，5）血管炎，6）過敏現象（針刺試驗陽 性）。在ICBD分類中，生殖器潰瘍和眼部病變的診斷價值大于其它，分別給2分，其它4個項目各1分。當患者獲得≥3分時BD診斷即可確立。
??診斷不確定的因素還包括心臟受累的問題[2]。起源于絲綢之路沿途國家的年輕人如有心臟受損時，即使缺乏如口腔潰瘍或針刺試驗陽性等主要的經典標準， 也應考慮BD的可能。在這些情況下，需要通過超聲心動圖、磁共振成像（MRI）、計算機斷層掃描（CT）來詳細分析心臟和大血管的結構和功能，并進行隨 訪。
三、病因學和發病機制：
??近年來，諸多發現提示BD是一種自身炎癥性疾病；而非自身免疫性疾病，它缺乏在經典的自身免疫性疾病中高丙種球蛋白血癥和女性優勢的特點。BD的真正起病機制尚不清楚，病毒、細菌、遺傳、環境、毒物和免疫因素都被認為在其發病機制中起作用[6]。
??如前所述，BD在某些民族中更多見，并且具有家族內流行傾向[7]，表明遺傳在其發病機制中的作用。HLA的一個亞類HLA－B51已被鑒定是為與 BD關聯最強的基因[8]。研究發現腫瘤壞死因子TNF－α－1031C等位基因、IL－23受體基因多態性、細胞因子IL17、IL6等與BD的發病機 制有關[9]。
??在BD中，除了遺傳易感性外，先天性和獲得性免疫系統對環境抗原和自身抗原的反應增加。自身免疫因素也參與了其發病過程，免疫熒光研究顯示血管內皮細 胞上有IgM、IgG和β1球蛋白，血清中含有IgD、IgG、IgM、C1、C2、C3、C4和免疫復合物[10]。抗中性粒細胞胞漿抗體和抗心磷脂抗 體的存在BD中已有報道[11]。此外，尚有人認為低維生素D與免疫異常有關并導致BD[12]。
??對鏈球菌屬感染的遲發型超敏反應，部分作者認為是誘發BD的重要因素[13]。這些細菌抗原與熱休克蛋白（HSP）60/65kDa激活T細胞以促進BD的炎癥反應[14]，產生更高數量的白細胞介素（IL）－6和干擾素（IFN）－γ。
??BD患者潛在血栓形成的發病機制尚不完全明確。BD患者由于促凝血因子和抗凝因子的失衡而有血栓形成傾向。因子V Leiden可能是BD血栓性事件發生的一個因素[4,15]，其他可能在高凝狀態中發揮作用的因素是蛋白C或蛋白S缺乏癥、纖溶活性受損、同型半胱氨酸 水平增高，血栓調節蛋白降低，脂蛋白（a）升高，血小板高活性，高血管性血友病因子（vW因子）抗原及抗磷脂抗體的存在。血管炎可導致血小板聚集增強，纖 維蛋白溶解受損導致血栓形成。
??眾所周知，血小板是止血最重要的成分之一。內皮損傷后血栓形成的第一步是血小板粘附、聚集和活化。血小板平均體積增加（MPV）是血小板功能的標志物。研究顯示MPV與BD患者的血栓形成相關[16]。
四、病理組織學
??BD的基本病理組織學征象是非特異性血管炎，累及所有大小的動脈和靜脈[4]。血管周圍炎是BD血管病變的基本部分，血管周圍結構是T淋巴細胞介導的 免疫反應的主要靶標[2]。在血管周圍可觀察到淋巴細胞、單核細胞和肥大細胞浸潤，導致內皮細胞腫脹和纖維蛋白樣變性[10]。
??靜脈和動脈壁病變吸引細胞分裂素和中性粒細胞反應[2]。活化的中性粒細胞通過過量產生超氧陰離子自由基和溶酶體酶而產生破壞性作用。多形核中性粒細 胞的浸潤是BD的一個獨特的病理特征[4]，由于炎性細胞浸潤導致血管壁破壞導致動脈壁弱化和動脈瘤擴張，并最終導致局部血流異常。巨噬細胞在急性心肌梗 死患者栓塞的冠狀動脈斑塊破裂部位起重要的病理作用[18]。
??取決于受血管病變影響的器官，臨床上可發生血管、神經或心臟BD病。
五、心血臟損害
??心臟受累的比例并不完全清楚，在既往的研究中，見于7－46％的患者[19]。心臟受累是BD中最具威脅生命的并發癥之一。心臟受累在BD中也被稱為 心臟BD。受損范圍幾乎是“全心臟”，可能的形式為心內血栓、心內膜炎、心肌炎、心包炎、心內膜心肌纖維化、冠狀動脈炎、心肌梗死和瓣膜病等。在Geri 等人的研究中平均年齡為30歲的807例BD患者[20]，發現心臟病的發生率為6％。在心臟病變中包括心包炎（38.5％），心內膜炎（主要是主動脈瓣 關閉不全）（26.9％），心內血栓形成（19.2％），心肌梗死（17.3％），心內膜心肌纖維化（7.7％）和心肌動脈瘤（1.9％）。患者心臟受累 以男性更常見（86.5％ vs 64.9％）。
??心包炎是心臟BD最常見的心臟受累類型。臨床表現可為急性心包炎、出血性心包填塞、縮窄性心包炎、復發性心包炎，或可僅有心包積液而沒有任何癥狀[21]。
??心臟BD的另一個組成部分是心肌病，它可以是缺血性的、非缺血性的或炎癥性的。它可能是沉默的，表現為無癥狀的收縮或舒張功能不全、NT－proBNP值增加[22]，后期逐漸發展為擴張型心肌病并伴有顯著的臨床表現[23]。
??心內膜受累可出現心內膜炎擬似感染性心內膜炎；也可發生主動脈竇瘤，多見于右冠狀竇，突向右心房或心室，通常在其破裂后才被診斷。心臟瓣膜受累者罕見，可出現二尖瓣和主動脈瓣脫垂，可伴有瓣膜反流[23]。
??心內血栓通常是嚴重的心臟并發癥之一，可能以肺栓塞首發，或可通過未閉的卵圓孔導致矛盾性腦動脈的栓塞[2]。這些血栓主要見于右心室[24]。偏好 于累及右心室的原因目前還不清楚，雙心室受累者偶有報道。亦有文獻報道BD心內膜炎伴左心房血栓形成擬似黏液瘤者[23]。由于右心血栓在BD中具有高度 特異性，在任何伴有這一發現的患者均應考慮BD診斷的可能性。
??冠狀動脈疾病（CAD）在BD是罕見的，其發生率為1.5％~5％[4]。它更常見于年齡小于40歲的男性。當冠狀動脈受到影響時，有急性冠狀動脈綜 合征的臨床表現[25]，但與動脈硬化的病理不同，冠狀動脈病變發生在相對年輕的患者，而與經典的心血管危險因素沒有很強的關聯。冠狀動脈血管病變可能涉 及冠狀動脈瘤、狹窄或冠狀動脈炎[23]。在BD患者血管造影過程中可見到冠狀動脈瘤。這些動脈瘤中的一些是無癥狀性的[2]。
??BD心臟受累可能出現心律失常[23]，如陣發性房性心動過速、室性早搏或傳導異常等。左心室巨大室壁瘤是心臟BD的極罕見并發癥，目前僅有個案報道 [26]。動脈受累從8％到18％不等[2]。動脈病變包括動脈瘤、閉塞、狹窄和主動脈炎。動脈受累最常見的是動脈瘤和假性動脈瘤形成，狹窄者少見 [10]。動脈受累較靜脈少，其中主動脈、頸動脈、髂動脈、股動脈、腘動脈較常受影響，腎動脈者少見；肺動脈亦可受累。
??動脈瘤的臨床表現取決于病變的分期和病變的解剖部位[4]。主動脈是最常見的受影響的動脈，其次是肺動脈。主動脈瘤通常是假性動脈瘤，通常起源于主動 脈后壁或側壁上的缺陷，然后延伸到鄰近腹膜后間隙。而動脈瘤破裂是其最嚴重的并發癥。BD動脈瘤具有復發傾向是其重要特征之一。BD患者的肺動脈瘤發生率 為1％~10％，是最常見的肺部病變，肺動脈瘤破裂和致命性的大咯血常導致預后不良。顱內動脈瘤在BD中的發生是非常罕見的。最常累及大腦中動脈，蛛網膜 下腔出血是動脈瘤破裂后最常見的表現。