淺談腹腔鏡技術在治療側腦室－腹腔分流術后分流管腹腔端堵塞中的應用
腦積水是神經外科的常見疾病，側腦室－腹腔分流術是交通性腦積水的主要治療方法。分流管腹腔端堵塞是側腦室－腹腔分流術后最常見的并發癥，發生率為14%～58%，因腹腔端堵塞造成再手術的患者占所有側腦室－腹腔分流術后再手術患者的82%。治療腹腔端堵塞的傳統手術方式包括開腹腹腔端探查、更換分流管腹腔端、再次行側腦室－腹腔分流或其他手術等。江蘇省人民醫院神經外科2013年11月到2018年1月聯合普外科，利用腹腔鏡技術治療分流管腹腔端堵塞患者8例，手術效果滿意。
1.資料和方法
1.1一般資料
選取我院2013年11月到2018年1月行腹腔鏡下分流管腹腔端探查術的8例患者臨床資料，男女各4例，年齡6～61歲，平均年齡41歲。腦外傷后腦積水3例，腦出血后腦積水2例，結核性腦膜炎后腦積水1例，不明原因腦積水2例。6例患者已行一次開腹側腦室－腹腔分流手術，1例患者已行一次腹腔鏡輔助下側腦室－腹腔分流手術，1例患者已行兩次手術，開腹及腹腔鏡輔助下各一次。
以上患者距前次分流手術時間1月至十余年不等（部分患者前次手術時間不詳），本次均有癥狀、體征及頭顱CT檢查提示腦積水復發，且通過腹部B超或CT檢查證實分流管腹腔端周圍被大網膜包裹或按壓分流管閥門提示腹腔端堵塞。
1.2手術方式
請我院普外科醫師進行操作，采用德國STORZ公司腹腔鏡系統及其配套器械，臍上置入10mmTrocar一枚，建立人工氣腹，維持壓力在12～14mmHg，以30°鏡探查腹腔情況，隨后于右側中、上腹分別置入5mmTrocar一枚作為操作孔。
8例患者術中所見如下：
（1）2例患者采用傳統方法，先在胸部皮下觸及分流管，切開皮膚及皮下組織，自該切口嘗試拔出腹腔端，拔出過程無任何阻力，腹腔端尾端見膜狀軟組織包裹，予徹底清除，按壓閥門分流管恢復通暢，然后建立氣腹，腹腔鏡下將分流管腹腔端置入左側乙狀結腸溝，按壓閥門見分流管引流通暢。
（2）3例患者腹腔鏡下見分流管腹腔端被大網膜包裹，其中2例自腹腔端進腹腔處便被大網膜完全包裹。以電凝鉤及無損傷抓鉗仔細銳性分離腹腔端與大網膜，徹底暴露腹腔端尾端，按壓閥門，見分流管引流通暢（圖1），將腹腔端尾端重新放置在左側乙狀結腸溝。其中1例曾行兩次側腦室－腹腔分流手術的患者，術中游離腹腔端后，僅有其中之一引流通暢，另一分流管完全堵塞。
（3）2例患者腹腔端末端被膜狀軟組織完全包裹，以無損傷抓鉗仔細剝除包裹組織，部分軟組織自腹腔端側孔進入腹腔端，予徹底清除，按壓閥門，見引流管引流通暢，將腹腔端尾端重新放置在左側乙狀結腸溝。
圖1 腹腔鏡下探查并游離分流管腹腔端A：腹腔端自腹腔入口處便被大網膜組織包裹，以電凝鉤松解；B：逐漸松解并徹底游離腹腔端；C：按壓閥門見分流管引流通暢
（4）1例患者三周前曾有腦室內出血，術中見腹腔端位置良好，無任何組織包裹，尾端見少量暗紅色血凝塊堵塞。剪除尾端約3cm并取出體外，按壓閥門見褐色液體流出，顏色逐漸變淡，隨后引流管引流通暢，腦脊液性質正常，將腹腔端尾端重新放置在左側乙狀結腸溝。
2.結果
8例患者術后當日腦積水癥狀均明顯減輕，術后1d復查頭顱CT可見腦室系統較術前回縮，間質水腫較術前減輕（圖2）。8例患者隨訪三個月以上未見腦積水加重，復查CT腦室系統大小維持穩定。
圖2 術前和術后CT對比A和B：術前CT提示腦室系統明顯擴張C和D：術后一天復查CT提示腦室系統較術前明顯縮小
3.討論
側腦室－腹腔分流術是治療腦積水的經典手術方式，手術效果明確，但其并發癥較多，其中以腹腔端堵塞最為常見。最常見的原因是大網膜包裹，其次為纖維素堵塞、脂肪粒堵塞、腹腔膿腫形成等。大網膜組織除了可能會包裹分流管腹腔端外，還可沿著腹腔端的裂隙向管腔內生長。部分伴有意識障礙的患者，臥床時間長、腸蠕動緩慢，導致腹腔端末端活動度小，易在局部形成大網膜纖維化包裹。
隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下將腹腔端置入腹腔內已經被推薦為首選的手術方式。但由于技術所限，目前開腹手術仍被廣泛應用。Argo等研究發現，側腦室－腹腔分流術后流入腹腔的腦脊液促使腹腔內組織特別是大網膜發生纖維化并將分流管末端包裹，從而導致分流管腹腔端引流不暢，發生堵管。
目前文獻中對于腹腔端堵塞的常用治療方法仍以開腹探查為主，但此法在腹腔粘連嚴重時無法進行粘連松解，探查完成后也無法確實的將腹腔端放置在理想的位置，因此仍有相當一部分患者需要再次接受側腦室－腹腔分流術或其他手術。筆者在利用腹腔鏡技術治療分流管腹腔端堵塞患者的過程中，早期使用傳統方法，先自胸部皮下嘗試拔出分流管腹腔端，確定腹腔端通暢后再利用腹腔鏡將腹腔端重新置入腹腔，該方法雖簡單易操作，大部分患者也能達到預期目的，但如拔除時遇阻力則無法確保安全拔出，仍需開腹探查或腹腔鏡探查，且存在腹腔端感染風險，所以之后病例均改為直接腹腔鏡探查并操作。
筆者發現此類患者腹腔內的粘連并不影響建立氣腹及腹腔鏡下操作，腹腔鏡下可以探查整個腹腔的粘連情況，同時完成粘連組織的分離、腹腔端尾部剪除等操作，并能準確的將腹腔端置入理想位置。聯合熟練掌握腹腔鏡技術的普外科醫生進行手術操作更能提高手術的安全性和成功率。相對于傳統的開腹及其他手術方式，該方式具有創傷小、視野廣、精確度高等特點，能有效避免患者再次行側腦室－腹腔分流及其他方式手術，減少二次手術創傷，節約治療費用。術后患者癥狀改善明顯，恢復周期短，能有效提高床位使用率。有文獻報道，腹腔鏡下將腹腔端置入并固定于肝膈間隙，能促進腦脊液的吸收，降低腹腔端堵塞的發生率，并能降低術后消化道癥狀的發生率。筆者將在今后的工作中嘗試完成上述操作，以進一步改善手術效果。
綜上所述，腹腔鏡治療側腦室－腹腔分流術后腹腔端堵塞是處理該類患者的有效方法，療效顯著。我們將繼續增加手術例數，加強隨訪，以便進一步評估其遠期療效。