淺談遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣的應用及靜脈淤血的預防處理
自 2014 年 7 月至 2018 年 7 月，海南省人民醫 院整形外科采用遠端蒂腓腸神經血管皮瓣修復足 踝部皮膚軟組織缺損患者 21 例，通過選擇性在旋 轉點附近結扎皮瓣筋膜蒂中的小隱靜脈，增加蒂部 筋膜寬度及攜帶少許皮橋，采用明道轉移以減少蒂 部受壓，術后行科學的護理管理，明顯改善了靜脈 回流，取得了較好的臨床療效。現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 本組共 21 例患者。男性 14 例，女性 7 例；年齡 9～63 歲，平均 38.5 歲。損傷原因：外傷 14 例，術后 感染不愈合 5 例，惡性腫瘤擴大切除 2 例。創面位 于小腿下段、踝部、足跟部、足底、足背，所有創面均 伴有不同程度骨、肌腱和（或）內固定外露。皮瓣面 積為 7 cm×4 cm～15 cm×8 cm。旋轉點均位于外踝 上 5～7 cm,蒂部筋膜寬度 3～6 cm。
1.2方法
1.2.1術中清創 2 例足踝部惡性腫瘤擴大切除后直接行該皮瓣修復重建術；19 例外傷及感染創面修 復，首先清除壞死組織，對于伴有骨質外露者，探查 并磨除無血運的骨質，用雙氧水、安爾碘及生理鹽水 反復沖洗，創面近端嘗試縮攏縫合，盡量縮小創面。
1.2.2皮瓣設計 根據創面形狀及大小，按點、面、 線、弧的原則，將皮瓣設計成“倒水滴”形，皮瓣切取 面積較創面略大，長寬適當放大 1～2 cm。皮瓣軸 線：于外踝后緣內側至腘窩橫紋線中點的連線，以 腓腸神經走行線作為皮瓣的軸線。皮瓣旋轉點：遠 端蒂部旋轉點常規設計于外踝上 5～7 cm（圖 1a）。 皮瓣蒂部：測量創面近端距旋轉點的距離，即為皮 瓣蒂部的長度，其中蒂部根處切除小部分皮膚以預 防貓耳畸形，筋膜蒂部寬度 3～6 cm，含腓動脈穿 支、腓腸神經、小隱靜脈及神經靜脈營養血管，并保 留寬約 2 cm 皮橋（圖 1b）。
1.2.3 皮瓣切取及轉移覆蓋 從皮瓣近心端兩側 沿設計線切開皮膚至深筋膜層，找到腓腸神經、小 隱靜脈及伴行血管，于深筋膜下逆行掀起腓腸神經 營養血管皮瓣至蒂部，將腓腸神經、小隱靜脈均包 含在皮瓣蒂部內，注意將該皮瓣周緣與深筋膜間斷 縫合數針固定，防止撕脫。沿設計線切開“倒水滴” 形尾部（蒂部）皮膚，在真皮下分別向蒂部兩側掀起 真皮下血管皮瓣，蒂部筋膜為 3～6 cm，游離其至外 踝上 5～7 cm。于深筋膜層下掀起整個皮瓣及蒂部， 松開止血帶，觀察皮瓣腫脹情況及淺靜脈干充盈情 況，若小隱靜脈出現充盈怒張，在旋轉點附近仔細分 離并結扎筋膜蒂中的小隱靜脈，采用明道旋轉皮瓣移 至受區，間斷縫合，檢查蒂部無受壓放置引流膠片。
1.2.3供區閉合 小面積皮瓣供區盡可能采用拉 攏縫合或局部推進皮瓣修復；若供瓣區面積較大， 無法直接縫合，則常規取自體中厚皮片，移植于供 區，包扎固定。 1.3 術后處理 (1)術后預防感染，可根據分泌物細菌培養及藥 敏試驗結果及時調整抗生素應用，必要時予以鎮靜 止痛，防止引起血管痙攣而影響血供；適當使用抗 凝、抗血管痙攣藥物以改善皮瓣微循環。(2)保持環 境為 25～27 ℃，局部使用烤燈照射。(3)適當抬高患 肢。(4)密切觀察皮瓣的色澤、溫度、腫脹程度及滲血 滲液情況，做到問題早發現、早分析、早處理。(5)加 強營養，嚴禁煙酒。
2 結果
本組共 21 例患者，除 2 例皮瓣靜脈回流不暢， 遠端表層皮膚缺血壞死，經換藥后愈合外, 其余皮瓣 均全部成活。所有患者獲隨訪 9～16 個月，術后 9 個 月，皮瓣感覺逐漸恢復，皮瓣色澤、質地良好，局部 功能恢復較佳（圖 2）。
3 討論
3.1 皮瓣的血供基礎 腓腸神經是淺表感覺神經，有動脈伴行營養， AC Masquelet 等于 1992 年首次提出了“皮神經血管軸 供養的島狀皮瓣”概念并成功將腓腸神經血管軸供養 的皮瓣（遠端蒂）應用于臨床，發展至今已得到臨床廣 泛運用[1-6] 。目前認為，腓腸神經 - 小隱靜脈的伴行血 管、遠端腓動脈穿支等可共同構成深淺筋膜血管網、 腓腸神經 - 靜脈營養血管縱向鏈式血管叢，這種復雜 的三維血管網營養著相對應的皮膚、皮下組織，是整 個該皮瓣血供的解剖學基礎[3-4] 。另外腓動脈穿支穿出 恒定且位置變異率低，最低一個肌間隔穿支一般位于外踝后上方 5～7 cm[5]，這也是我們常規將血管軸旋轉 點設于此的原因。基于此豐富且穩定的血供解剖基 礎，鮮有關于該皮瓣發生動脈危象壞死的文獻報道。
3.2 皮瓣靜脈回流及小隱靜脈處理探討 靜脈回流障礙是影響皮瓣成活的主要原因。近年 有學者報道其所研究的皮瓣存在 30%因靜脈淤血而 導致部分壞死或全部壞死[6]。關于該皮瓣靜脈回流機 制，目前已大致闡明,主要依靠蒂部的穿支動脈伴行靜 脈、淺靜脈干及其伴行靜脈形成雙重靜脈回流網[7]。而 關于小隱靜脈的作用，有害有益問題仍無共識，如小 隱靜脈能將末端血倒灌皮瓣內造成嚴重淤血[8]，又或 如小隱靜脈及其周圍血管叢豐富，對改善術后皮瓣血 供及淤血腫脹有明顯作用[9]。正因如此學術界在小隱 靜脈處理方式上尚存爭議。2001 年，展望等[10] 提出當 以遠端為蒂逆行轉移腓腸神經血管皮瓣時，小隱靜脈 會將收集的肢體遠端靜脈血倒灌入皮瓣中，因其存在 多個瓣膜，再加上皮瓣自身的靜脈血，形成靜脈回流 障礙的“惡性循環”，將皮瓣遠端小隱靜脈結扎以阻止 有害灌注。盡管這一理念良好的指導了該皮瓣的臨床 應用，但術后出現靜脈嚴重淤血現象仍是屢見不鮮， 許多學者在此基礎上也進行了多種改良，卻始終未達 成共識[11] 。為防止靜脈血倒灌，理想的方法是將皮瓣近 心端淺靜脈干與受區靜脈吻合，恢復生理性回流，可 顯著改善靜脈回流障礙，也稱為超引流技術[12] 。但受區 往往難以找到與之相吻合的靜脈屬支，且需要一定的 顯微外科操作技術，另外，術后亦存在靜脈栓塞的可 能。結合 Zhang 等[3] 對遠端小隱靜脈解剖顯示，其有血 管密切伴行，且與腓腸神經營養血管平行，之間有眾 多吻合支，若于蒂部結扎小隱靜脈可能破壞血管網， 影響皮瓣血供。此外，近年來確有學者基于對小隱靜 脈解剖認為[13] ，術中無需在遠端蒂部對小隱靜脈進行 結扎，并且外踝水平附近存在小隱靜脈的數條深淺交 通支，可因小腿肌肉泵抽吸原理減少小隱靜脈的回流 血液，以改善該皮瓣的靜脈回流。因此認為，小隱靜脈 遠端結扎與否取決于術中皮瓣淺靜脈是否出現充盈 怒張，這與侯春林和顧玉東[5]觀點相似，應靈活運用使 皮瓣靜脈血最大程度的逆回流。
3.3 注意事項 (1)設計成“倒水滴”形，尾部保留 2～3 cm 皮膚，覆 蓋明道的創面，可有效避免蒂部受壓，尾部皮橋可促 進靜脈回流。(2)蒂部筋膜的寬度保持 3～6 cm。(3)切取 皮瓣時在深筋膜層次下進行，以防止深筋膜與皮瓣脫 套。(4)靜脈淤血可由多種因素形成，如皮瓣蒂部旋轉 度、皮瓣的張力、蒂部血管網是否損傷等原因，應嚴格 遵循無張力、無損傷原則進行修復[14] 。(5)術后出現皮瓣 腫脹及靜脈淤血，需進行綜合處理，如高壓氧治療、抬 高患肢、拆除遠端部分縫線及術后應用抗凝活血藥物 等一系列處理方式。
參考文獻略。