深Ⅱ度燒傷目前仍是燒傷外科治療的重點及難點，保守治療因需多次換藥，不同程度增加患者的疼痛，并且創面易感染加深，愈合后會增加瘢痕的發生率，影響外觀及正常生理功能。磨痂術是近十幾年來燒傷外科開展的治療深Ⅱ度創面的方法，可以有效去除壞死組織，保留間生態組織，促進創面愈合，縮短病程[1]。然而，深Ⅱ度燒傷的深淺不一，淺的接近淺Ⅱ度，深的則臨近Ⅲ度[2]。已有研究表明，Ⅱ度燒傷診斷的準確率為50%～60%[3]。創面過深行磨痂術會增加手術難度，降低手術成功率，無法完全磨除壞死組織。
目前對燒傷深度的診斷大部分主要依靠有經驗醫師主觀上的判斷，存在一定誤差；在客觀診斷方面則以病理組織學檢查作為燒傷深度診斷的金標準，但該方法具有區域局限性和創傷性且耗時較長，耽誤最佳手術時機。由于具有低穿透性和高精確性的特點，成像頻率大于15
MHz的高頻超聲目前應用于觀察皮膚不同層次的解剖和組織結構學特征，也廣泛應用于各種皮膚疾病的輔助診斷中。成像頻率大于20
MHz的高頻超聲具有更好的圖像分辨率，被用于表淺組織結構的檢測[4]。
本研究將22 MHz高頻超聲與磨痂術相結合，探討深Ⅱ度燒傷患者創面磨痂術前后皮膚組織結構和血流信號變化及其與愈合時間的關系，以期為磨痂術在臨床的應用提供客觀的影像學依據。
1 對象與方法
1.1 入選標準
納入標準：性別、年齡不限，傷后24 h內入院，病情平穩，未出現休克等癥狀，肉眼觀察創面以紅白相間為主。排除標準：合并中重度吸入性損傷者，合并心、肝、腎功能不全及糖尿病等慢性基礎疾病者，使用免疫抑制劑者，孕期、哺乳期患者，化學燒傷者。
1.2 臨床資料
2015年3月—2016年3月，筆者單位收治符合入選標準的深Ⅱ度燒傷患者26例，均行磨痂術。患者中男13例、女13例，年齡3～69歲，包括電弧燒傷10例、火焰燒傷4例、熱液燙傷12例，燒傷總面積5%～45%TBSA，深Ⅱ度面積3%～40%TBSA。每例患者選擇1處面積較大且便于對比診療結果的創面進行后續研究，部位以四肢居多，其中上肢8處、下肢7處、頭面部6處、軀干5處。
1.3 檢測方法
使用MyLabOne型高頻超聲設備(意大利百勝集團)，以SL3116線陣探頭、二維成像頻率22
MHz、多普勒頻率14.3 MHz，對患者磨痂術前、術后即刻及術后1、3、5、7、10、14、21
d創面皮膚組織結構和血流信號進行檢測。于術前對患者健側正常皮膚進行相同操作并記錄以作正常對照。(1)二維模式檢測：用耦合劑形成封閉聲窗，通過探頭將圖像呈現在圖像區域中上部分以清楚顯像皮膚層組織結構，檢測深度設定為皮下15
mm，通過回聲觀察皮膚組織結構，待圖像清晰后停幀，保存圖像。(2)彩色多普勒模式檢測：設定檢測深度為皮下15 mm，彩色增益G
60%，血流量程＋0.7～-0.7 cm/s，取樣框面積94.5
mm2。將探頭與皮膚接觸，待血流信號穩定后，停幀保存圖像。根據記錄的血流信號，應用高頻超聲配備軟件MyLab
Desk測量血流信號面積，計算血流信號百分比，即血流信號面積÷取樣框面積×100%。圖像測量3次取均值。
1.4 分組與創面觀察
根據術前創面血流信號百分比與正常皮膚血流信號百分比的差異程度，將患者分為無明顯降低組19例和明顯降低組7例。2組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P值均大于0.05)，見表1。記錄2組患者創面愈合時間。
表1 2組深Ⅱ度燒傷患者一般資料比較
1.5 統計學處理
計量資料以±s表示，采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，行重復測量方差分析、LSD檢驗(軟件自動略去該統計量值)、t檢驗和χ2檢驗。對26例患者術前創面血流信號百分比與創面愈合時間行Spearman相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 皮膚組織結構
2組患者術前正常皮膚表皮層呈連續平滑線狀強回聲，真皮層回聲弱于表皮層，真皮-皮下組織分界呈較真皮層強的不連續線狀回聲，逐漸過渡到皮下組織。無明顯降低組患者術前創面表皮層呈不連續的不光滑線狀回聲，回聲弱于正常皮膚表皮層；真皮-皮下組織分界未見明顯異常。術后即刻及術后1
d，未見表皮層線狀強回聲，表皮層完全脫失；真皮層及皮下組織回聲較術前未見明顯改變，真皮層表面平整伴有真皮淺層部分磨失，但真皮組織總體保存較完好。術后3、5
d可見表皮層呈不連續線狀強回聲，不連續表皮層再生。術后7、10 d可見表皮層呈部分連續線狀強回聲，部分連續表皮層再生。術后14
d，再生的表皮層厚于正常皮膚表皮層且呈不光滑線狀強回聲，厚度不均勻。術后21
d，再生的表皮層厚于正常皮膚表皮層，呈較光滑線狀強回聲，厚度較均勻。
明顯降低組患者術前、術后即刻及術后1
d，創面表皮層和真皮層組織結構與無明顯降低組大體相似，但真皮-皮下組織分界回聲呈不同程度減弱；術后3、5
d未見表皮層線狀強回聲，未見表皮層再生；術后7、10 d可見不連續表皮層再生，呈不連續線狀強回聲；術后14、21
d可見表皮層呈部分連續線狀強回聲，部分連續表皮層再生。
2.2 血流信號百分比
無明顯降低組患者術前、術后即刻、術后1
d創面血流信號百分比高于明顯降低組(P<0.05或P<0.01)，其余時相點2組患者創面血流信號百分比相近(P值均大于0.05)。與組內正常皮膚比較，無明顯降低組患者術后即刻、術后1
d創面血流信號百分比明顯升高(P值均小于0.01)，其余時相點創面血流信號百分比無明顯變化(P值均大于0.05)。明顯降低組患者術前創面血流信號百分比明顯低于組內正常皮膚(P<0.01)，術后各時相點創面血流信號百分比與組內正常皮膚相近(P值均大于0.05)。見表2。
表2 2組深Ⅱ度燒傷患者各時相點創面血流信號百分比比較(%，x±s)
2.3 創面愈合時間及其與血流信號百分比的關系
無明顯降低組患者創面愈合時間為(16.2±2.5)d，短于明顯降低組的(30.9±2.9)d(t＝12.67，P<0.01)。26例患者術前創面血流信號百分比與創面愈合時間呈明顯負相關(P<0.01)。見圖1。
圖1 26例深Ⅱ度燒傷患者磨痂術前創面血流信號百分比與創面愈合時間呈明顯負相關，r＝-0.77，P<0.01
2.4 典型病例
患者男，32歲，既往身體健康，因右前臂電弧燒傷后1 h余入院。入院時，創面表面可見表皮壞死、部分脫失，少量稀薄分泌物并伴異物，部分創面散在少量清亮水皰，創面基底以紅白相間為主，未見明顯瓷白色創面；創面濕潤，感覺稍遲鈍，痛覺較敏感，皮溫無明顯降低，燒傷總面積約為5%TBSA，深度為深Ⅱ度。入院后，給予適當清創，用涂有納米銀外用抗菌凝膠的凡士林油紗覆蓋創面并包扎。患者于傷后24
h內全身麻醉下行磨痂術。高頻超聲示術前正常皮膚表皮層明顯的連續平滑線狀強回聲，真皮層回聲弱于表皮層，真皮-皮下組織分界呈較真皮層強的不連續線狀回聲，逐漸過渡到皮下組織(圖2A)；各層組織血流信號正常(圖2B)。術前創面表皮層失去正常組織結構特征，表現為不連續的不光滑線狀回聲，回聲弱于正常皮膚表皮層，真皮-皮下組織分界未見明顯異常(圖2C)；真皮層及皮下組織內散在活動性血流信號較正常皮膚無明顯減弱(圖2D)。術后即刻及術后1
d，未見表皮層線狀強回聲，表皮層完全脫失，真皮層及皮下組織回聲較術前未見明顯改變，真皮層表面平整，部分伴有真皮淺層磨失，但真皮組織總體保存較完好(圖2E)；真皮層及皮下組織可見散在活動性血流信號不同程度明顯增多(圖2F)。手術完成后，繼續用涂有納米銀外用抗菌凝膠的凡士林油紗覆蓋創面后包扎。術后3、5
d，可見表皮層呈不連續線狀強回聲，明顯不連續表皮層再生(圖2G)；血流信號情況與正常皮膚接近(圖2H)。術后7、10
d，表皮層呈不連續線狀強回聲，明顯部分連續表皮層再生(圖2I)；血流信號情況與正常皮膚接近(圖2J)。術后14
d再生的表皮層明顯厚于正常皮膚表皮層且呈明顯不光滑線狀強回聲，厚度不均勻(圖2K)，肉眼見創面已基本愈合，僅剩殘余小創面；血流信號未見明顯改變(圖2L)。術后16
d，創面完全愈合。術后21
d完全連續表皮層生長，再生的表皮層明顯厚于正常表皮層且呈較光滑線狀強回聲，厚度較均勻(圖2M)；血流信號未見明顯異常(圖2N)。
圖2 高頻超聲檢測上肢電弧深Ⅱ度燒傷患者部分時相點正常皮膚及創面皮膚組織結構和血流信號情況。2A.術前正常皮膚表皮層呈明顯的連續平滑線狀強回聲，真皮層回聲弱于表皮層，真皮-皮下組織分界呈較真皮層強的不連續線狀回聲，逐漸過渡到皮下組織；2B.術前正常皮膚血流信號正常；2C.術前創面表皮層呈不連續的不光滑線狀回聲，回聲弱于正常皮膚表皮層，真皮-皮下組織分界未見明顯異常；2D.術前創面真皮層及皮下組織內散在活動性血流信號較正常皮膚無明顯減弱；2E.術后即刻創面表皮層完全脫失，真皮層表面平整，部分伴有真皮淺層磨失，但真皮組織總體保存較完好；2F.術后即刻創面真皮層及皮下組織可見散在活動性血流信號不同程度明顯增多；2G.術后3 d創面明顯不連續表皮層再生；2H.術后3 d創面血流信號情況與正常皮膚接近；2I.術后7 d創面明顯部分連續表皮層再生；2J.術后7 d創面血流信號情況與正常皮膚接近；2K.術后14 d創面再生的表皮層明顯厚于正常皮膚表皮層且呈明顯不光滑線狀強回聲，厚度不均勻；2L.術后14 d創面血流信號未見明顯改變；2M.術后21 d創面完全連續表皮層生長，再生的表皮層明顯厚于正常皮膚表皮層且呈較光滑線狀強回聲，厚度較均勻；2N.術后21 d創面血流信號未見明顯異常
3 討論
由于超聲診斷具有實時性、分辨力高、無創性、及時獲得等特點，已被廣泛應用于臨床多種疾病的輔助診斷，其中高頻超聲主要應用于皮膚成像、胃腸追蹤及血管成像領域。
近年來的臨床研究結果表明，磨痂術可有效去除壞死組織，盡可能保留正常真皮組織及間生態組織，并促進間生態組織向正常活性組織轉化[5]，阻斷了深Ⅱ度燒傷創面的溶痂進程，降低了深Ⅱ度燒傷創面感染加深及全身感染的可能性，減少并發癥的發生[6]。磨痂術還能縮短創面愈合時間，減少住院天數[7]，減少換藥次數，減輕患者痛苦[8]，同時還可在一定程度上降低瘢痕增生概率，從而減少因瘢痕增生引起的功能部位活動受限[9,10]，并降低色素沉著的發生率[11]。
本研究結果顯示，應用22
MHz高頻超聲對深Ⅱ度燒傷患者磨痂術前后創面皮膚組織結構和血流信號進行檢測，可以觀察深Ⅱ度燒傷創面的超聲影像學特點和磨痂術后創面愈合過程的變化。無明顯降低組患者術前創面真皮-皮下組織結構無明顯改變；術后3
d可見部分不連續再生的表皮層，血流信號基本接近正常水平；術后14
d再生的表皮層厚于正常皮膚表皮層且呈不光滑線狀強回聲，厚度不均勻。而明顯降低組患者術前創面真皮-皮下組織結構不同程度改變，雖然術后3
d血流信號基本接近正常皮膚水平，但未見再生的表皮層；術后愈合時間明顯長于無明顯降低組。由于磨痂術過程中反復摩擦，可以改善微循環，減少血流淤滯和微血栓的形成，因此，2組患者術后即刻血流信號不同程度增加，但隨著壞死組織的清除，炎癥反應的降低，血流信號在術后3
d基本恢復正常。
對26例患者磨痂術前創面血流信號百分比與創面愈合時間的相關性分析表明，兩者存在明顯負相關。提示術前血流信號百分比無明顯降低者，創面愈合時間短于血流信號百分比明顯降低者。已有研究表明，燒傷程度輕的患者皮溫無明顯降低[12]，微循環不同程度充血，微血流量增加，血流信號不同程度增加或無明顯減少。燒傷程度重的患者由于微循環血栓的形成，皮溫明顯降低，血流信號明顯減少[13]。綜上筆者推測，術前血流信號無明顯降低、術后創面愈合時間短的燒傷程度輕。由此可見，磨痂術前后應用高頻超聲，可以在主觀觀察的基礎上，更加客觀地評價創面組織變化。
本研究顯示，高頻超聲可以完成二維模式下對皮膚組織結構和彩色多普勒模式下對真皮深層及皮下組織血流信號變化的檢測，可為深Ⅱ度燒傷患者行磨痂術提供客觀的影像學依據。然而，目前高頻超聲在燒傷外科領域的研究相對較少，超聲成像由于受當前成像頻率等技術的限制，測量深度暫無法精確到0.1
mm[14]。此外，皮膚血流信號變化不如深靜脈穩定，很難保證在最短時間內精確測量出血流信號參數，且目前還無法完全精確檢測到皮膚層內微血流信號變化，還有待進一步研究。
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