游泳池肉芽腫病例分析

1 病例資料

例 1. 患者男，47 歲。因右手腕破潰 2 年余，于2019年 3 月 20 日來周口市中心醫院皮膚科就診。患者 2 年余前 被魚刺刺傷拇指后，于右手腕伸側出現紅色丘疹伴輕度破 潰。當地醫院曾診斷為皮膚軟組織感染及孢子絲菌病， 予抗生素(具體藥物及用量不詳)和伊曲康唑(0.2 g/d)口 服，局部外用特比萘芬乳膏，每日 2 次。治療半年后效 果不佳，且潰瘍面積逐漸擴大伴右前臂酸痛。患者自發 病以來精神和食欲尚可，無發熱。既往體健，無食物、藥 物過敏史，患者常年經營水產生意，個人及家族成員中 無結核病病史，家族中無類似疾病患者。 體格檢查：一般情況尚可，淺表淋巴結未觸及增大。 皮膚科檢查：右手腕伸側可見 5 cm×6 cm 的潰瘍面，其 上散在黑褐色痂皮，皮損周圍有明顯浸潤感(圖 1A)。 實驗室及輔助檢查：血常規及肝、腎功能、超敏 C 反應蛋白、紅細胞沉降率、抗溶血性鏈球菌 O 抗原及 傳染病標志物均正常。結核感染 T 細胞斑點試驗陰性，組織分枝桿菌、真菌培養陰性。 皮損組織病理檢查：表皮角化不全痂，棘層增厚，真 皮淺層明顯毛細血管擴張，真皮全層可見較多團塊狀肉芽 腫狀結構，內有淋巴細胞、組織細胞及少量多核巨細胞 (圖 1B、C)，過碘酸希夫(PAS)染色陰性、抗酸染色陰性。 診斷：游泳池肉芽腫。 治療：予口服米諾環素(0.2 g/d)和克拉霉素(1.0 g/d)，治 療 12 周后皮損痊愈，遺留萎縮性瘢痕伴色素沉著(圖 1D)，現隨訪無復發。

例 2. 患者女，66 歲。因右手臂紅色結節 3 周，于 2018 年 12 月 12 日來長海醫院皮膚科就診。患者 3 周 前右手拇指疑有外傷史，具體不詳，隨后右臂近心端 出現紅色結節，隨后向遠心端蔓延，觸痛明顯。患者自 發病以來精神和食欲尚可，無發熱。既往體健，無食 物、藥物過敏史，個人及家族中無結核病病史，家族中 無類似疾病患者。 體格檢查：一般檢查尚可，淺表淋巴結未觸及增 大。皮膚科檢查：右手臂虎口至肘窩有 5 處直徑約 2 cm 結節，表面無破潰(圖 2A)，觸痛明顯。 實驗室及輔助檢查：血常規、肝、腎功能、超敏 C 反 應蛋白、紅細胞沉降率及抗溶血性鏈球菌 O 抗原均正 常。結核感染 T 細胞斑點試驗陰性，組織分枝桿菌、真 菌培養陰性。 右前臂皮損組織病理檢查：表皮棘層增厚，輕度海 綿水腫。真皮全層淋巴細胞、組織細胞及少量多核巨細 胞浸潤(圖 2B、C)，提示感染性肉芽腫改變，過碘酸希夫 (PAS)染色陰性、抗酸染色陰性。 診斷：游泳池肉芽腫 治療：予伊曲康唑(0.2 g/d)口服，局部外用特比萘芬 乳膏，每日 2 次，治療 8 周后效果不佳，改用米諾環素 (0.15 g/d)口服，治療 3 周后，皮損好轉，進一步聯合克拉 霉素(1.0 g/d)口服，治療 9 周余，患者面部出現明顯色素 沉著，考慮與口服米諾環素相關，鞏固治療后皮損痊愈 并停藥，現皮損處遺留色素沉著(圖 2D)，復查肝、腎功 能正常，隨訪至今未復發。

2 討 論

 游泳池肉芽腫是由海魚分枝桿菌直接接種感染引起的慢性皮膚肉芽腫。1951 年 Norden 和 Linell[1]從一 名游泳者皮損中分離出海魚分枝桿菌，確認該菌可致 人類患病。2002 年張建中等[2]在國內報告首例游泳池 肉芽腫并成功治愈。皮膚感染海魚分枝桿菌一般通過受 損的皮膚侵入，感染潛伏期 2~3 周。本病好發于漁民、海 魚加工工人、海洋水族館工作人員和免疫抑制的病人[3]。 常見發病部位為低溫四肢部位，如肘、膝及足、指關節， 90%的患者單側上肢受累，最初損害是肢體部位孤立的 結節或者膿皰，在數個月中逐漸擴大，后破潰形成有痂 的潰瘍或疣狀外觀損害，偶有多發皮損。免疫力低下的 患者可發生播散性感染，沿淋巴管排列，呈孢子絲菌病 樣表現，但較少侵犯淋巴結，通常無全身癥狀。本病呈慢 性經過，如不治療常可遷延數個月甚至數年[4-5]。 游泳池肉芽腫組織病理特征包括：早期損害皮損 的真皮層可見非特異性炎癥反應，主要是淋巴細胞、 中性粒細胞及組織細胞；陳舊皮損的真皮層可見肉芽 腫反應，有時達到皮下組織，呈典型的結核樣結構，可 見上皮樣細胞及多核巨細胞，但無干酪樣壞死。有些 病例組織病理改變無特殊性，僅見淋巴細胞局灶性聚 集。本文 2 例患者有明確的水產接觸史及外傷史，皮 損表現為單發或者沿淋巴結分布的多發結節、潰瘍， 類孢子絲菌病及感染性肉芽腫皮損，同時組織病理變 化同上述改變。 尋找病原體是診斷本病的金標準。在 32 ℃培養 7~14 d，可見抗酸分枝桿菌生長，在光暴露下產生色素。 也可應用海魚分枝桿菌制成的純蛋白衍生物試驗幫 助診斷，但是應用價值有限。非結核分枝桿菌的生物 學特性各異，所需培養基類別、孵育溫度及生長條件各不同，只有提取到活菌才能培養成功，且部分非結核 分枝桿菌生長慢，培養周期長，費時、費力，因此培養陽 性率很低 [6]。本文 2 例患者多次病原體常規培養均陰 性，后改用羅氏中性培養基和對硝基苯甲酸培養基分 別于 32℃和 36℃中培養 2 個月余均無陽性菌落。抗酸 染色是最簡便、常用的輔助檢查，但不同非結核分枝桿 菌的抗酸性不同，結果往往也不盡人意。

本文 2 例患者 抗酸染色均陰性。此外，除了傳統的致病菌培養和組織 病理學檢查外，還可通過分子生物學試驗(如 PCR 測 序、DNA 芯片技術等)鑒定菌種[7]。本文 2 例患者行感 染病原高通量基因檢測未檢測出明顯陽性病原菌。 本病在臨床誤診率較高，在早期及病原學檢測陰性時 容易誤診為孢子絲菌病，同時在臨床上也要與疣狀皮膚結 核及皮膚利什曼病鑒別。孢子絲菌病是由申克孢子絲菌 所引起的皮膚、皮下組織及其附近淋巴管的慢性感染，典 型的皮損常侵犯手指或手腕，皮損連成一串結節，直至 手臂，有如“電話線”樣。一般皮損較少破潰，可持續數個 月、數年。本文例 2 患者的臨床表現與之相似。孢子絲菌 病的組織病理特征是混合性炎性細胞肉芽腫改變，可見 典型的“三區病變”，中央為“化膿區”，由中性粒細胞及 少量嗜酸性粒細胞構成；其外為“結核樣區”，由組織細 胞、上皮樣細胞及少量的多核巨細胞構成；最外層為“梅 毒樣區”，由淋巴細胞及漿細胞構成。皮損內可見 PAS染 色陽性的圓形或卵圓形孢子，有時可見“星狀體”[8]。本文 2 例患者結合臨床表現和病史及組織病理的非特異性 表現，曾誤診為真菌感染，給予抗真菌治療，效果欠佳， 后更改為抗分枝桿菌治療，患者皮損痊愈。 本病慢性經過，可遷延數年，部分患者可自愈。據美 國胸科學會和美國感染性疾病學會聯合聲明[9]，海魚分 枝桿菌對多種常見抗菌藥物，如利福平、乙胺丁醇、多 西環素、復方磺胺甲 唑、克拉霉素及米諾環素等均敏 感。推薦聯用 2 種敏感藥物足量、足治療至皮損消退后 1~2 個月。本文 2 例患者的治療方案為米諾環素聯合 克拉霉素，同時定期檢測血常規、血生化指標，治療 4~ 7 個月后治愈。此外也可選擇冷凍、熱療及外科切除等 治療方式。 綜上所述，游泳池肉芽腫患者自覺癥狀輕微，病情 發展較慢，組織病理改變缺乏特異性，病原體培養陽性率 低[6]，容易造成誤診和漏診。因此，如果患者有以下病史： ①有明確的被魚刺傷史或外傷史；②有類孢子絲菌病和 感染性肉芽腫皮損；③用一般抗生素和抗結核、抗真菌藥 物無效時，要重點考慮海魚分枝桿菌感染可能，可以以病 史為線索，結合臨床特點、病原學、組織學及分子生物學 等綜合分析，必要時及時進行診斷性治療驗證。

參考文獻略。