激光在外科的應用

激光又具有光譜純、方向性好、相干性強和能量密度高的特點。從自I960年第1臺紅寶石激光器應用于臨床以來，激光已作為一種診療手段，日漸廣泛應用于外科臨床。激光對活組織的生物作用隨許多不問因素而異，如激光束的波長、強度、組織吸收特點及吸收后的生物反應等。

目前外科臨床常用的激光器主要為：

1.CO2波長10600mn，為遠紅外光。這種波長的光幾乎全被生物組織表層所吸收，產生局部 組織破壞而穿透力卻較弱，故用于汽化、切割組織效能好，而周圍和深部組織損傷少。缺點是雖已研制出 可傳輸CO2激光的特殊的光導纖維，但價格昂貴。迄今仍需用轉動式導光關節臂傳輸激光, 操作不甚方便。

2.Ar +激光波長分別為488nm和514nm，發出強烈的藍色和綠色可見光，能選擇性地被色素細胞所 吸收，如紅細胞和黑色素顆粒吸收最多，故可用以治療如皮膚血管瘤和凝固止血等。由于Ar+激光可用光 導纖維傳輸，所以可通過纖維內鏡行消化道出血的凝固止血；因其穿透性差，短時間（幾秒鐘）照射 所能穿透或波及周圍組織的范圍僅約1mm，比較安全。

3.Nd:YAG激光波長 1 060nm，在紅外線 光譜內，其性能與Ar+激光相似，可大量被色素細胞所吸收，止血效果尤佳。用光導纖維傳輸。其穿透較深，幾秒鐘的短期照射所波及周圍組織的范圍可達5mm，故用于消化道出血凝固止血時，導致胃腸壁穿孔的危險性較Ar激光為大。臨床上也可將上述不同波長的激光聯合應用以發揮各自的特點。另外，除了可通過光導纖維與內鏡配合使用外，也可與手術M微鏡結合起來應用。

4.H0:YAG激光波長為 2 100nm，恰位于水 的吸收范圍，因此，H0:YAG激光在水中有很高的吸收系數,因為人體組織主要由水組成，所以H0: YAG 激光的能量主要集中在組織表層，對人體組織的穿透深度很淺，從而使H0: YAG激光具有更精確的組織 切割、汽化及止血能力。與Nd:YAG激光相比較，H0: YAG激光具有功率大，透人組織淺，對周圍組織損 傷小，可用作更精細的手術。

5.綠激光即磷酸鈦鉀激光，波長532mn，是通過Nd:YAG激光經倍頻后而獲得的。其特點是被血 紅蛋白高度吸收，而對水相對不吸收，組織穿透淺，僅0.8mm，術后組織無炭化，水腫較輕。常用于前列腺汽化術。

6.銩激光（thulium laser)是一種新型的手術激光，其中心波長可在1750-2220nm調節，平均為1908nm，被組織水分高度吸收，故手術時組織吸收激光能量多，具有精準高效的切割效果，而熱損傷 小。可選擇脈沖或連續波模式，脈沖波模式由于其具有精確的切割能力，可用于治療輸尿管和尿道狹窄 等，而連續波模式除高效切割并有良好的止血凝固作用，目前主要用于前列腺的切除。

此外，半導體激光器是新近發展起來的一種，波長有由近紅外譜至可見光不同的種類。根據各種類波 長和功率的不同，有的可用于切割、汽化、凝固等手術操作，有的可用于光敏診療。其主要優點是能源要求簡單，不需要動力高壓電源；不需要特殊冷卻系統，故裝置輕便，且性能穩定。

外科臨床上較常應用的激光診療是：

(一）手術切割

即所謂激光刀的作用。將卨功率連續波激光經聚焦到直徑0.5-1mm的光斑，沿線形照射使組織汽化，輕輕牽拉組織使之分離，達到切割目的。其特點是汽化切割和凝固止血同時實現，以減少創面出血； 對于例如血小板減少，凝血因子缺乏，出血、凝血時間延長等有凝血機制異常的手術病人，也可適用。連續波激光還具有凝固封閉小血管和淋巴管的功能，在腫瘤切除手術中能減少腫瘤細胞的播散；此外，它還 具有很強的殺菌能力。

目前臨床應用較多的光刀有C02、Nd_YAG及及H0:YAG激光等，用于切割的主要是前二者，尤 以C02激光使用最多。激光刀切割的深度和速度與激光的種類、功率、功率密度和照射時間等有關，同 樣功率條件下（：02激光切割效能較Nd-YAG激光好，Ar止血效能較差。但Nd-YAG和H〇:YAG激光可經光導纖維傳輸，制成光纖手術刀，遠較借導光關節臂傳輸的C02激光容易掌握，操作方便。激光刀在臨 床上已有用于體表軟組織、頸部、骨、腦、胃、肝、膽費、腎、前列腺手術，燒傷切痂以及切除褥瘡等的報道，但主要用于體表病損的切割。

(二）汽化、凝固治療

利用激光能量密度很高，被照射的局部組織產生很高溫度的熱效應特點，可使生物組織完全炭化、汽化。Ar +及Nd-YAG激光易被血色素吸收有效地凝結血管，尤其適用于治療體表血管瘤，激光被選擇性吸 收后，光能轉變熱能，局部組織受熱損害，形成血栓栓塞繼而纖維化，達到治療目的。目前常用的〇)2和 Nd-YAG激光，主要用于治療撫、痣、血管瘤、內痔等體表局限性病損，以及黏膜白斑等癌前病變。除早期**癌等體表旱期癌腫適用于激光汽化切除外，對不能手術切除的晚期或復發腫瘤，用激光治療也可獲較好 的姑息療效。內臟腫瘤中如不能手術切除的肝癌，也可在剖腹時用C02或Nd-YAG激光照射汽化治療。

由于激光能汽化、破壞動脈硬化斑塊，可行Ar+或Nd-YAG激光血管成形術。鑒于用禿露的光纖行血 管成形術易致血管穿孔，現在采用光纖尖端加一彈形金屬帽或Nd-YAG激光配以藍寶石的探頭，可減少熱 損傷和穿孔率。臨床上激光血管成形術可與球囊血管成形術相輔使用，以提升療效。

(三）激光纖維內鏡

由于光導纖維的研制成功，Ar+和Nd-YAG和Ho:YAG激光可以通過纖維內鏡進入內腔，主要用于潰 瘍等引起上消化道出血的凝固止血。現已擴展到經各種內鏡行直腸、結腸、氣管、尿路病損的激光治療； 從凝固止血發展到對癌腫、息肉、息肉病、血管瘤等良、惡性疾病的汽化或凝固治療。對因手術禁忌或拒 絕手術的病人的早期胃癌（I或IIA),可經激光纖維內鏡行激光凝固治療，使病損凝固壞死以達到治療 的目的；對氣管、食管、胃、結腸、直腸、肝管等不能手術切除的腫瘤，尤其是引起梗阻者，內鏡下行激光汽化、凝固治療，腫瘤組織壞死脫落，使梗阻解除，可獲得姑息療效。但困難在于不易掌握腫瘤侵犯的 深度和寬度，故一般宜分次和多次進行，尤其是大功率Nd-YAG激光，它雖具有止血效果好，對腫瘤破壞 作用大，照射時間可較A"激光短等優點，但因其穿透性較強，應注意掌握，以防造成穿孔。

激光纖維內鏡還可用以治療氣管狹窄、尿道狹窄、膀胱腫瘤、良性前列腺增生、膽管結石及尿路結石 的碎石治療等。H0:YAG激光具有功率大，透人組織淺，對周圍組織損傷小等特點，近年來已廣泛應用于 經尿道治療良性前列腺增生癥、泌尿系結石、尿路狹窄及泌尿系腫瘤。激光治療后要注意繼發性出血的發生。、

(四）激光照射治療

小功率激光行局部散焦照射具有**組織生長和膠原合成，促進上皮和血管新生，增加白細胞吞噬能力，加速創面愈合的作用；多次照射還具有積累效應。外科臨床可用于治療慢性潰瘍、炎癥、感染、血栓 性靜脈炎、褥瘡等。常用的如小功率He-Ne激光。