1. 病例資料
男，68歲。因突發意識不清伴右側肢體抽搐6 h入院。發病前無明確外傷史。既往6個月前曾行左側第2磨牙拔除術，術后繼發牙周感染；3個月前行左側下頜皮膚膿腫切開引流術，傷口愈合不良，長期使用抗生素。
入院時體格檢查：體溫37.2 ℃，血壓140/90 mmHg；左下頜見一約2 cm×2 cm大小腫物，皮膚紅腫，皮溫高，按壓無膿性分泌物；構音障礙，定向力減退，雙側瞳孔等大等園，直徑3 mm，對光反射靈敏，無眼震，額紋對稱，右側鼻唇溝淺，口角左偏，右口角抽搐，伸舌不配合；右上肢肌力Ⅱ級，右下肢Ⅲ級，右側肢體抽搐，頸強直，右側Babinski征陽性。
頭部CT示左額顳部顱骨內板下見弧形稍高密度影，鄰近腦溝、腦回受壓，左側腦室受壓，中線結構右偏。血常規：白細胞19.2×109/L，中性粒細胞占92%。血糖6.7 mmol/L。
入院初步診斷：左側額顳部硬膜下膿腫？血腫？左下頜膿腫。入院后，靜脈滴注頭孢曲松鈉、甲硝唑抗感染治療。第2天，全麻下行左額顳部鉆孔引流術，術中診斷為硬膜下膿腫，引流出灰白色稀薄膿液約40 ml；術中探查左下頜膿腫，見膿腫與口腔內相通，上頜竇下壁受侵犯，徹底清除面部及口腔內膿腫。術后繼續靜脈滴注頭孢曲松鈉、替硝唑等抗感染治療。
術后第2天復查頭顱CT見左額顳部顱骨內板下弧形密度影消失，鄰近腦溝、腦回輕度受壓減輕，中線結構居中。術中膿液培養未見細菌生長。術后復查血常規：白細胞13.1×109/L，中性粒細胞占83%。術后腰椎穿刺術測壓為180 mmH2O。
腦脊液檢查：細胞總數0.2×106/L，白細胞0.8×108/L，蛋白0.46 g/L，糖3.4 mmol/L，氯化物114 mmol/L。術后第4天引流管無明顯液體流出，拔除引流管。繼續應用抗生素至術后2周，體溫逐漸正常，面部傷口未見膿液流出。術后3個月隨訪，神志清楚，言語欠清晰，右側鼻唇溝淺，左面部傷口已愈合，右上肢肌力Ⅲ級，右下肢肌力Ⅳ級，左側肢體肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常，未再發生抽搐，復查頭顱CT膿腫未見復發。
2. 討論
硬膜下膿腫約占顱內細菌性感染的13%~23%，男性多于女性，高發年齡為10~40歲，病死率在14%~28%，而存活者多遺留偏癱、癲癇、失語等后遺癥。在嬰幼兒，硬膜下膿腫通常由化膿性腦膜炎引起；在成人，則多繼發于副鼻竇炎、中耳乳突炎等鄰近組織感染。本文病人為拔牙后牙周感染引起硬膜下膿腫。
分析原因為：上頜前磨牙和磨牙的牙根緊臨上頜竇下壁，牙周感染后形成的膿腫可侵蝕上頜竇下壁造成骨質破壞，膿液突入上頜竇，引起化膿性感染，感染通過鼻竇之間的通道擴散到其他副鼻竇，通過骨質侵蝕引起顱底骨髓炎，或通過血栓性靜脈炎使膿毒性栓子進入顱內，引起硬膜下膿腫。早期無特征性表現，典型表現為發熱、鼻竇炎、神經功能缺損等硬膜下膿腫三聯征。顱腦CT及MRI是硬膜下膿腫的主要診斷方法。
CT表現為顱骨內板下腦表面新月型低密度影，常伴有周圍腦組織水腫，強化后為膿腫周圍環形強化，還可顯示鼻竇相關病變。MRI能夠敏感地顯示出腦內實質性異常，增強MRI是最敏感的檢查方法。DWI可以顯示早期硬膜下膿腫，并能同硬膜下血腫、硬膜下積液相鑒別。對于影像診斷困難者可取活檢行病理檢查，并行細菌培養明確診斷。硬膜下膿腫的治療方式主要是應用敏感抗生素、手術清除膿腫、應用抗癲癇藥物預防癲癇等治療。
抗生素推薦使用苯唑西林加頭孢曲松或頭孢噻肟加甲硝唑的治療方案，如為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌則應用萬古霉素，效果不佳，則選用利奈唑胺。手術分為開顱膿腫清除術、鉆孔置管沖洗引流術、內鏡下膿腫清除術。明確診斷后，手術應在72 h內進行，超過72 h手術，病死率、致殘率明顯增加。治療過程中，應邀請耳鼻喉科、口腔科等多學科協作。在硬膜下膿腫清除后，請相關科室對原發病灶的清理，可減少復發，改善預后。