討論
顱內動脈瘤的破裂是引起蛛網膜下腔出血的常見原因，有較高的致殘、致死率。自20世紀90年代初彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤技術的開展以來，目前血管內治療已成為顱內動脈瘤的首選治療手段。但一些復雜動脈瘤或特定形態、部位動脈瘤，如血管分叉部動脈瘤，常為寬頸動脈瘤，且由于載瘤動脈的血流沖擊作用，使得常規支架輔助栓塞存在致密栓塞率低、遠期復發率較高的風險，并且往往需要術后終身口服抗血小板聚集藥物，給患者帶來經濟和精神負擔。我們需要尋求一種術中釋放更為安全方便的新型裝置，既可以解決術后患者服用雙抗血小板聚集藥物依從性不高的情況，也能夠避免支架等輔助材料引起穿支血管閉塞事件發生。目前國外的一種新型血流導向裝置WEB應用于臨床。
通過將WEB裝置置入動脈瘤囊內以改變動脈瘤頸部的血流，同時誘發瘤內血栓形成，經過術后定期復查評估其閉塞情況，達到動脈瘤治愈的目的。該裝置多用于治療前交通動脈動脈瘤、基底動脈尖動脈瘤、頸內動脈分叉部及大腦中動脈分叉部的寬頸動脈瘤，目前，已經發展到第3代產品，即WEBSL。在動脈瘤應用WEB裝置栓塞的實際操作過程中，我們認識到：動脈瘤長軸與動脈瘤頸需要有一定的垂直度，才能使微導管頭端到達最佳位置，但個別情況下因載瘤動脈與動脈瘤體角度問題，或者瘤體形態不規則，使得自微導管釋放WEB時出現裝置位置不滿意、貼壁差，如此會存在動脈瘤栓塞不完全、術后復發甚至載瘤動脈狹窄、閉塞等問題，往往無法通過單純調整微導管解決這一不足，而需其他輔助手段，如球囊輔助、支架輔助等。球囊輔助彈簧圈栓塞技術是治療顱內動脈瘤較常采用的方法。
早在1997年，Moret等首先提出球囊瘤頸重塑形技術，通過膨脹的球囊減小動脈瘤與載瘤動脈的接觸面積，人為地改善體/頸比，可以使寬頸或體/頸比＜2的動脈瘤采用介入方法治療。該技術對動脈瘤栓塞治療非常適用，尤其是治療一些寬頸動脈瘤、破裂動脈瘤以及服用抗血小板聚集藥物依從性差的患者。通過導入球囊到動脈瘤頸部，臨時充盈將寬頸動脈瘤變成相對窄頸的動脈瘤，使得動脈瘤頸及載瘤動脈暫時性封閉，達到對遠端動脈血管的保護。同時重塑動脈瘤頸，可以使個別寬頸、不規則形狀或不適合留置支架的動脈瘤也可進行彈簧圈栓塞治療，使彈簧圈穩定停留在動脈瘤腔內而得到滿意栓塞。
在經WEB栓塞治療分叉部動脈瘤過程中，我們體會到在個別病例中，由于動脈瘤指向并不完全是載瘤動脈的血流沖擊方向，在釋放WEB時打開位置達不到良好貼壁，或是WEB位置傾斜對載瘤動脈部分遮擋，而利用球囊可以起到對血管重塑的作用，有效地保護載瘤動脈，防止WEB突入載瘤動脈致血管狹窄等血栓形成事件。我們在栓塞過程中通過仔細調整球囊導管位置、球囊充盈的飽滿程度來影響WEB的釋放，以期通過改變載瘤動脈形態、動脈瘤頸寬度以及微導管指向來準確釋放WEB。
另外，球囊與WEB二者相互輔助，在本病例中，因為動脈瘤頸部開口更多偏向左側A2起始部，但右側A1與左側A2角度過于迂曲，且左側A1不開放，使用支架輔助栓塞有可能支架釋放不完全，支架內血栓形成風險大，且動脈分叉部動脈瘤是使用WEB栓塞的指征，故我們選擇應用后者進行栓塞治療。將WEB半釋放，可以限制球囊導管活動空間，避免球囊導管在通過時誤入動脈瘤，如此不會對動脈瘤壁產生推擠和擴張，減輕對動脈瘤的刺激。因為A1與對側A2血管彎度較大，由于半釋放的WEB的遮擋作用，引導球囊導管得以順利進入對側A2并準確到位，避免球囊導管在通過時產生較大的應力，減輕對載瘤動脈或動脈瘤壁的刺激。
當然，球囊輔助栓塞可能會增加動脈瘤破裂和載瘤動脈血栓形成的發生率，暫時的阻斷血流和在瘤頸部位擴張球嚢導致動脈內膜損傷，有隨之形成血栓的危險。對于動脈分叉部及位于小動脈的寬頸動脈瘤，使用球囊再塑形技術時，手術醫師的操作熟練程度也存在一定差異，可能會出現球囊泄漏時，造成彈簧圈或WEB的移位，這些都是需要關注的地方。我們總結的經驗包括：不將球囊完全充盈，既能使WEB不過多地突入載瘤動脈，又在球囊與載瘤動脈壁之間留有潛在的小空隙以便于調整微導管。使球囊在栓塞的過程中起到對微導管穩定作用的同時，又避免因過度充盈時使動脈瘤內壓力增大及將微導管固定限制其輕微擺動而導致動脈瘤發生術中破裂。
另外，對于球囊輔助瘤頸成型術中主要的并發癥：載瘤動脈血管壁損傷及腦梗死等，我們術中注意避免球囊過度充盈以免損傷血管內膜，球囊每次充盈閉塞載瘤動脈時間不宜超過5min，術中注重充分肝素化，術后給予短期抗凝及抗血小板聚集治療等。在今后的球囊輔助WEB栓塞治療動脈瘤的過程中，需要通過病例的積累并進行科學的研究總結，在球囊充盈時間、充盈次數、充盈程度以及手術前后抗凝、抗血小板聚集治療等多方面積累經驗，從而達到理想的治療效果。