隨著循證醫學證據的積累，一些疑難心血管疾病的診療越來越明確。如今的我們站在巨人的肩膀上繼續前行，溫故知新。 自本周開始，由北京醫院心血管內科醫師執筆的新欄目——溫故知“心”上線，以筆者所遇、所思為引，為大家提供病例和臨床前沿相關知識，希望能助您一臂之力，溫故而知“心”。
65歲男性，2周內反復發生心肌梗死">急性心肌梗死，在規范冠心病二級預防治療的情況下發生支架內血栓，其原因似乎并不簡單。脫離心內科的專科視野，從冠脈之外分析原因，背后的答案最終水落石出……
一波三折的急性心梗
65歲男性因“急性胸痛”被緊急送往心臟急診中心，經過病史詢問醫生發現該患者平常生活方式健康，除高血壓病史外無其他合并癥，且單用氯沙坦治療血壓控制良好。經過心電圖、心肌酶等常規檢查后，醫生很快確立了急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的診斷。
按照治療流程，患者接受了雙聯抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）及其他藥物，同時被緊急送往導管室進行冠脈造影檢查。造影結果顯示，右冠狀動脈（RCA）中段近乎完全閉塞（見圖1a）。患者接受了經皮冠狀動脈介入治療（PCI），在罪犯血管處置入支架。術后患者恢復良好，于第四天順利出院。
圖1 （a）右冠中段中度狹窄近乎閉塞；（b）支架置入后右冠通暢
出院后第5天，患者在規律服用藥物的情況下，因胸痛復發再次就診。相關檢查結果與數天前如出一轍，患者再次因下壁STEMI接受冠脈造影檢查。造影結果比數天前更加嚴重：右冠支架置入處完全閉塞，在支架內以及后降支、左室后支均發現大量血栓（見圖2）。對上述血栓進行抽吸后，醫生又在原支架前后各置入一枚支架（與原支架稍重疊），并強化了雙聯抗血小板治療方案（阿司匹林+氯吡格雷→阿司匹林+替格瑞洛），患者再一次好轉出院。
圖2 （c和d）第二次造影可見支架內血栓導致的右冠閉塞
然而，故事并未到此結束。距離第二次發病僅4天時間，患者再次入院，診斷依然是下壁STEMI。復查造影結果可見，在右冠開口處出現血栓，導致右冠完全閉塞（見圖3b）。第3次PCI并不順利，多次嘗試球囊擴張后依然沒有前向血流（見圖3c和d）。
圖3 （a）第2次PCI術后右冠通暢；（b）右冠近段血栓導致血管完全閉塞；（c和d）第3次PCI術未能恢復右冠血流