今天我們來看一個骨痛的病例，通過剝繭抽絲的問診和檢查，最終找到真兇。
問診應關注哪些方面？
患者男性，57歲，因周身骨痛2年入院。對于這名患者的“骨痛”主訴，應詳細詢問骨痛的性質和進展情況。（1）骨痛最先出現在什么部位？骨質疏松癥骨痛最初多發生于承重骨和松質骨豐富的位置，如腰椎。骨軟化骨痛最初多發生于足跟部和雙膝關節。結締組織病相關的骨痛發生于全身大關節或小關節，可以對稱或不對稱。（2）是否有影響骨鈣質吸收的因素存在？既往有無長期臥床、制動或缺乏日照等造成維生素D缺乏的情況，既往有無接觸重金屬、棉籽油或其他化學物質等造成腎小管功能受損的歷史。（3）是否有其他伴隨癥狀？詢問有無骨畸形，有無其他伴隨癥狀。如原發性甲狀旁腺功能亢進癥引起的骨痛可伴有骨局部棕色瘤的形成，可有多次多處自發性骨折，而骨軟化引起的骨痛可伴有膝內翻或膝外翻，在兒童還可以造成雞胸、串珠肋、方顱等畸形。結締組織病造成的骨關節痛可伴隨皮疹、皮下結節、光過敏、口腔潰瘍等癥狀。（4）院外進行的相關檢查及結果。入院前曾做過哪些重要的實驗室檢查和影像學檢査，曾被診斷為何種疾病，給予何種治療，療效如何。
問診結果：患者中年男性，骨痛最初以雙膝關節為著，病情逐漸緩慢進展到腰背部，進展中無皮疹、皮下結節、口腔潰瘍、光過敏等其他結締組織病癥狀，無骨骼畸形和骨折發生。外院雙膝關節MRI掃描未見異常，尿常規示蛋白（+），尿糖（++），血糖和腎功能正常，考慮“風濕性脊柱關節病、慢性腎小球腎炎、腎性糖尿”。既往患者從事汽車修理工作，有20年汽油接觸史。
體格檢查和實驗室檢查有哪些發現？
體格檢查未見雞胸、串珠肋、膝內翻或外翻等骨軟化表現，沒有紅腫痛、皮疹、皮下結節等，僅有雙側肋骨和膝關節壓痛。
實驗室檢查中發現尿糖和尿蛋白均為兩個+，而患者血糖空腹4.8 mmol/L，三餐后兩小時均＜7mmol/L，而24小時尿糖定量33g，考慮腎性糖尿。血鈣2.4mmol/L，血磷0.43mmol/L，存在磷酸鹽尿。24小時尿氨基酸分析示全氨基酸尿。血清各種免疫球蛋白測定均在正常范圍，各類自身免疫性抗體為陰性。血鉛183.3ug/L超標（參考值：＜100ug/L）。腎活檢病理診斷：符合小管間質病變。從這些化驗結果中可以看出，患者主要損害集中在腎臟，腎小球受損引起大量蛋白尿，腎小管受損引起磷酸鹽尿，顯著低磷血癥，全氨基酸尿和腎性糖尿，符合范科尼綜合征的診斷，同時還合并腎小管酸中毒和低血鉀，顯著的低磷血癥和酸中毒造成骨量顯著減低和骨痛。
是什么引起的嚴重的腎臟損害？
到底是什么原因引起這么嚴重的腎臟損害呢？分別對患者進行了血清免疫球蛋白測定、免疫固定電泳和各種自身免疫性抗體檢測，排除了多發性骨髓瘤和傳統意義上的風濕免疫性疾病。之后又對患者進行了腎臟和三角肌肌肉活檢，結果顯示，腎臟和肌肉均有FRA沉積，肌肉組織還有IgG的沉積，同時腎間質彌漫水腫，灶狀淋巴、單核細胞浸潤伴有少量纖維化。腎小動脈管壁略增厚，這些提示我們患者的腎臟損傷可能與自身免疫反應有關。同時檢測患者血鉛顯著增加，達到鉛中毒水平。推測患者可能是因鉛中毒引發腎臟的免疫性損傷。
范科尼綜合征的治療方案
這名患者被診斷為范科尼綜合征、腎小管酸中毒，首先是針對性對癥治療，以緩解患者骨痛，同時補充活化維生素D3（骨化三醇）促進腸道鈣磷吸收，緩解骨痛，而且腎小管受損時可能造成1a-羥化酶受損，補充活性維生素D也非常必要。損傷可能與自身免疫反應有關，故加用甲潑尼龍免疫抑制治療。
初始治療方案為：骨化三醇0.75ug，tid；碳酸鈣600mg/d；碳酸氫鈉1g，tid；10%枸櫞酸鉀30ml，tid；枸櫞酸合劑10ml，tid；腎活檢和肌肉活檢結果回報后加用：甲潑尼龍80mg，qd，靜滴40天，40mg，qd，14天，繼以潑尼松10mg，tid，口服。隨后患者低磷血癥得到明顯改善，骨痛完全緩解，建議患者出院，給予處方：口服潑尼松10mg，tid，骨化三醇0.5ug，tid，碳酸鈣600mg/d，碳酸氫鈉1g，tid，10%枸櫞酸鉀20ml，tid，并建議患者到職業病醫院驅鉛治療。
參考文獻：
賈紅蔚.周身骨痛、低磷血癥5年，貧血、血小板減少1年[J].內分泌疾病臨床診療思維.北京：人民衛生出版社，2016,101-108.