妊娠期宮頸癌是指妊娠期、產褥期和產后6個月內發現的宮頸癌，在妊娠合并的婦科惡性腫瘤中最常見，其發生率約為1/1000～1/5000。
患者資料
女，28歲，妊娠34.1周。
生育史：G2P1，第一次妊娠足月死胎，第二次妊娠足月順產。
藥物史：產前維生素和雷尼替丁，有阿莫西林過敏史。
既往體健，無吸煙史香煙。母親和姨母都有宮頸癌及子宮切除術史。
初次診斷
孕9周時產前檢查：陰道出血，子宮頸有一質脆的息肉狀腫物（直徑2厘米）。患者拒絕除超聲以外的其他檢查，轉診至婦科。
婦科檢查：雙合診發現病變（直徑2厘米），宮頸管擴張。宮頸組織活檢病理（圖1）：表面有乳頭狀組織，壁上有不規則的碎片狀腫瘤腺體（圖1A）。高度鱗狀上皮內病變和原位腺癌（普通型）（圖1B）。腫瘤細胞Ki-67增殖指數非常高（圖1C），p16（HPV替代標志物）彌漫陽性（圖1D）。
圖1
病理診斷：浸潤性子宮頸腺癌（普通型，2級），伴有鱗狀上皮內病變，無淋巴血管浸潤。
婦科腫瘤科醫生診斷患者處于IB1期（根據FIGO分期），建議患者手術。
患者拒絕手術，繼續妊娠。期間持續每周1次或2次產前檢查，并由婦科腫瘤醫生進行臨床檢查。建議患者進行盆腔MRI以確定腫瘤是否轉移，但患者拒絕。
最終診斷
患者轉至婦幼醫院，計劃進行剖宮產聯合子宮切除術。
術前體查：身高 155cm，體重 94.5kg，BMI 39.3 kg/m2。內窺鏡檢查：質脆腫塊（直徑2~3cm），雙合診同前。產科超聲：胎兒重2471克，腦血流、活動、解剖、羊水量正常。無胎兒水腫。
患者在妊娠36.5周進行剖宮產和根治性子宮切除術。新生兒重2785克，一般情況可。胎兒娩出后迅速閉合子宮止血，雙側下腹動脈結扎。患者術后第4天出院，情況良好。
術后病理：患者行子宮切除術和雙側輸卵管卵巢切除術，切除雙側盆腔淋巴結，左側宮旁及陰道前后緣。宮頸中心見一個白色潰瘍狀、質硬腫塊（4.5cm×3.6cm×1.6cm）（圖2A）。腫塊侵入宮頸壁，邊緣界限不清（圖2B）。在顯微鏡檢查中，腫瘤部分呈息肉狀，侵犯到宮頸軟組織約2 mm處。有明顯的腺體結構（圖2C）。腺體復雜而不規則的輪廓；腫瘤細胞具有假復層滋養細胞核和中等量的嗜酸性細胞質（圖2D）。部分區域同時出現少許鱗狀細胞癌和腺癌（圖2E）。有絲分裂活動（圖2F）。
圖2
最終的診斷：子宮頸腺鱗癌（2級），淋巴管浸潤和陰性盆腔淋巴結，T1b2期（根據AJCC分期）。
討論
隨機試驗顯示，根治性手術和盆腔放療治療早期（FIGO階段IB或IIA）宮頸癌的結果相似。5年生存率分別為83％和74％。治療的選擇取決于臨床因素，如年齡，一般健康狀況和腫瘤直徑。
浸潤性宮頸腺癌患者5年生存率與鱗癌一致， FIGO分期為IA1期的患者約100％，臨床可見病變患者約80％，II期約50％，III期患者約30％。
妊娠期宮頸癌的治非常有挑戰性，而且相關文獻也有限。本例患者診斷時處于孕中期，腫瘤直徑小于4厘米，為IB1，適合進行根治手術。腫瘤醫生建議終止妊娠，以最大限度地提高母親的治愈可能性。
患者選擇繼續妊娠，如果影像學檢查發現腫瘤生長加速，可以及時給予新輔助化療，這時對胎兒的毒性影響很小。但是患者拒絕影像學檢查，這樣無法得知腫瘤的生長速度，十分危險。幸運的是，患者的疾病進展相對緩慢。
癌癥治療推遲使患者的疾病從IB1期進展到IB2期，因此需要接受輔助性放射治療的可能性從不到20％增加到約80％。
該患者有深度宮頸基質浸潤、大于4cm的腫瘤和淋巴管浸潤三項風險因素，局部復發風險中等，實施輔助性盆腔放療，可將復發風險從28％降至15％。因此，患者在術后3個月開始接受了45 Gy劑量的輔助調強放射治療。
患者因為延期進行了手術和放療，會增加治療相關毒性反應的風險。相比診斷初期只需進行手術的方案，5年生存率是從87％降至61％。
此外，患者的組織學評估預后不良，包括腺鱗狀細胞型、深度宮頸浸潤和淋巴管浸潤，這可能會進一步影響其治愈的可能性。術后18個月，患者無復發跡象。
參考文獻：
Schorge J O, Russo A L, Greene M F, et al. Case 21-2017: A 28-Year-Old Pregnant Woman with Endocervical Carcinoma[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 377(2): 174-182.