病歷是有關病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對病情的主觀描述，醫務人員對病人的客觀檢查結果，以及醫務人員對病情的分析、診療過程和轉歸情況的記錄，還有與之相關的具有法律意義的文書單據。
一份好的、合格的病歷標準是：病歷首頁和病程記錄，應該包含能夠支持醫師診斷的內容，同時還應能夠證實醫師所采取醫療行為的合理性，一份高質量的病歷應當包含對病情的分析，甚至當前國內外對該疾病的認識和對待疾病檢查及醫療的措施的內容。
病歷信息在醫院中發揮著不同的作用，主要表現在以下幾個方面：
1、醫療作用，病歷記錄是醫務人員對疾病進行診斷和治療的依據。
2、研究作用。
3、教學作用。
4、管理作用。
5、醫療***作用。
6、醫療**和醫療法律依據作用。
7、歷史作用。
醫療是一個高危市場，極容易出現醫療意外、醫療事故，產生醫療**和法律事件。在病歷中，有一系列的病人或家屬簽字文件，如住院須知、手術同意書、危重病情通知書等。這些具有病人或家屬簽字的知情同意書等文件賦予醫院某種權力，它具有法律作用。除了病人及家屬簽字的文件外，病歷記錄的本身也是具有法律意義的文件，它記錄了醫務人員的診治過程，一旦病人向法庭**醫院并涉及病歷時，醫院必須向**提供病歷記錄，提供醫院“無過錯”的證據。如果病歷記錄不恰當、不完整、不準確或有修改等、在法庭上都將是不利的證據，提供不出病歷其后果則更為嚴重。
自從實行電子病歷后，在工作中我們發現，病歷的書寫中存在大量的不足之處，但是醫務人員并未從中吸取足夠的教訓，現將我們工作中遇到的主要的不足之處總結如下，希望能對臨床醫生有所幫助。
1、病歷首頁填寫常見的錯誤：醫保付費方式選擇錯誤、性別男女選擇錯誤、年齡與出生年月日不相符，有些甚至相差很大、職業與實際不符、兒童寫成退休、住院天數錯誤、出院日期以及時間錯誤、出院診斷與病程記錄中的不符，錯或者漏均有發生。一些項目如外部損傷的原因以及病理診斷等漏填，外部損傷的填寫過于籠統，如不同形式的跌傷，未具體注明，僅籠統寫“跌傷”，應寫具體一些，如從床上跌傷或者從椅子上跌傷等，同樣的情況還有車禍傷，往往只書寫車禍傷，病歷中有時候也沒有一個具體的描述，就很難判斷是車撞人，還是人撞車，什么車撞的，是否駕駛員受傷等。手術操作欄，手術名稱五花八門，有時候有填錯填漏的。
2、病歷記錄中，入院記錄的入院診斷與首次病程記錄的診斷不同、入院記錄的入院時間與實際不符，相差幾年都有。由于電子病歷可以方便的進行**粘貼以及模板的使用，現病史與主訴不符、內容重復粘貼，甚至有體檢的內容粘貼到現病史中的。男性出現月經史流產史的時有發生。入院記錄的體檢內容中由于**粘貼，張冠李戴的體檢結果時有見到，主訴頭部的外傷，專科體檢寫的是腹部的異常體征結果，左右不分等。
3、病程記錄中，**粘貼以及模板的便利，上級醫師查房千篇一律，無有見地的分析，每個上級醫生的意見都是一樣的。有出現標題是A醫師查房，記錄中查完房后B醫生發表意見，然后A醫生簽名的情況。查房內容**粘貼后**改。手術部位描述與實際不相符，左右，上下，甚至手術內容有手部手術，記錄寫到乳腺手術的情況，做的腹部手術，查房寫的是下肢手術傷口愈合的情況。病歷記錄中缺少對用藥的分析，對檢查結果的分析。一份病歷看下來沒有太多有價值的東西。
4、漏簽名也是一個普遍存在的問題。未執行電子簽名前，按要求所有打印出來的記錄中的簽名都需要手簽確認。
5、一些知情同意書，在病人出院后仍未完善，除了有患者或者家屬簽名以及注明簽名的時間外，其他不管是談話的內容還是醫生簽名全空白，等于病人就在一張白紙上寫了自己的名字。有談話內容無患者簽名的情況也時有發生。
這些都是比較常見的，容易在**發生時，做為重要證據的內容。一旦發生**，如果患者或者家屬當即要求封存病歷，那我們醫方會因此而處于非常被動的地位。既然沒有錯，但是因數記錄有錯，無法提供有力的證據來證實，也就有錯了。
一份完善的病歷，不僅是有利醫療信息的提取，也是對醫療質量控制以及提高醫療質量有很大的幫助。愿我們的臨床醫生都能在工作中認真對待病歷的處理，盡量避免這些常見的錯誤，以保護患者以及我們自身的安全。