臨床資料
患者，男，35歲，以“左踝關節疼痛腫脹伴功能受限27個月，進行性加重2個月”入院。患者于27個月前無明顯誘因出現左踝關節劇烈疼痛、腫脹伴功能受限，夜間疼痛明顯，于當地醫院就診考慮非特異性滑膜炎，給予非甾體抗炎藥塞來昔布60mg每日口服，7d后左踝關節疼痛得到緩解，回歸日常生活。近2個月左踝關節疼痛進行性加重并且影響運動及生活，疼痛呈鈍痛，行走及運動后加重，休息后緩解，口服塞來昔布無緩解遂來我科就診。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病、痛風病史。入院查體：左側后足輕度外翻畸形，負重狀態下內側足弓塌陷，多趾征陽性，沿脛后肌腱走行遠端止點處腫脹，為非凹陷性水腫，皮膚無紅腫，跖骨頭下方未見胼胝體；內踝上3cm脛后肌腱走行遠端止點處壓痛陽性，左足提踵試驗陽性，脛后肌腱肌力為4／5級。踝關節及距下關節活動正常，其他部位無壓痛及活動受限。左足負重正側位X線片示（圖1a，1b）左側足弓扁平伴外翻，術前測量跟骨傾斜角為9°，距骨－第1跖骨角為33°，距骨－第1跖骨角為22°。左踝關節MRIT2矢狀位壓脂像（圖1c）顯示脛后肌腱旁低信號病灶，脛后肌腱腱鞘積液。實驗室檢查血尿酸值為668umol／L，血沉及C－反應蛋白未見明顯異常。
綜合查體及影像學、實驗室檢查，臨床診斷為“左側脛后肌腱功能不全，痛風石”，向患者及家屬說明手術必要性并獲得同意后行切開脛后肌腱探查術。手術采用腰硬聯合麻醉，仰臥位，大腿根部扎氣囊止血帶，壓力40kPa，常規消毒，鋪無菌單，切口沿脛后肌腱走行從舟骨至內踝尖上緣長約5cm，切開皮膚后逐層鈍性分離直至顯露內踝后方及脛后肌腱腱鞘，切開腱鞘后發現脛后肌腱周圍白色沉積痛風石，探查見脛后肌腱完整性良好，無變性、撕裂。徹底清理痛風石（圖1d）后被動屈伸踝關節見脛后肌腱位置良好，無脫位，用3－0可吸收線縫合腱鞘，并逐層閉合切口。病理回報（圖1e）HE染色證實痛風石形成，大量炎性細胞浸潤。術后常規低分子肝素預防深靜脈血栓，囑患者低嘌呤飲食并且內科會診以降低血尿酸水平，術后患者行非負重短腿石膏固定3周，3周后逐漸負重行走。術后12個月隨訪患者無殘留疼痛及功能障礙，回歸正常生活；術后12個月踝關節MRIT2矢狀位壓脂像示脛后肌腱信號正常，無積液（圖1f）。
討論
（1）脛后肌腱功能不全流行病學特點。脛后肌腱是踝關節內側結構中位于最前方同時也是最大的肌腱，它是維持足內側縱弓的主要動態穩定裝置，其功能障礙或損傷所導致的足內側縱弓塌陷和肌腱強度逐漸喪失是成人獲得性扁平足畸形的最常見原因。脛后肌腱功能不全好發于中年女性，常表現為踝內側到足內側的疼痛，負重后加重，休息可緩解，隨著病情進展，患者可出現繼發于足弓塌陷所引起的次生畸形發展，例如前足外翻、跟骨外翻、距骨下垂和固定的前足內翻畸形等。本例患者年紀較小，病史遷延2年余，其病程與文獻所報道大部分脛后肌腱功能不全所致獲得性平足不同，回顧其病史初次出現踝關節劇痛時即有可能為痛風所致，由于一直未能確診并規律內科治療，逐漸出現脛后肌腱痛風石沉積所致脛后肌腱功能不全，最終表現為就診時脛后肌腱強度不足導致足內側縱弓塌陷。
（2）脛后肌腱功能不全臨床分期及治療。脛后肌腱功能障礙的自然病程尚不清楚，Johnson等1989年制定，并隨后將其分為與疾病譜內不同病理解剖相關的4個不同時期：Ⅰ期為腱鞘炎、腱周炎或肌腱炎，肌腱長度無改變且沒有臨床畸形，這期的患者保守治療有效，癥狀較重時可行肌腱清理術；Ⅱ期肌腱被拉長，肌腱斷裂或以其他方式失去功能，內側足弓減小，后足出現外翻畸形，內翻無力明顯，提踵試驗陽性，表現為可以被動矯正的扁平足畸形；Ⅲ期足部畸形無法糾正，后足出現固定性畸形，跟骨外翻，前足外展，足弓消失，在距下關節可見骨關節炎；Ⅳ期距骨外翻，3條韌帶撕裂，最后導致踝關節骨性關節炎。Ⅲ和Ⅳ期的手術矯正涉及1個或多個關節的融合，包括距下、跟骨、距骨和踝關節，對脛后肌腱功能不全進行精準臨床分期是保證臨床效果的關鍵。本例是通過病史、臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查診斷為脛后肌腱功能不全Ⅱ期，外觀上左側后足外翻，內側足弓塌陷，與脛后肌腱功能受到影響有關，為可逆病理改變。
（3）痛風石所致肌腱炎特點。痛風石通常發生在四肢關節處，偶爾也會發生在軟組織結構中，由痛風石引起的肌腱炎臨床上極為罕見，其中手指屈肌腱、跟腱、股四頭肌腱、髕腱、脛骨前肌腱和腓骨肌腱等一些病例文獻中已有報道，然而痛風石沉積在脛后肌腱尚未見報道。大多數報道通常與痛風石滲透性有關，尿酸鹽晶體可直接與肌腱細胞相互作用，降低細胞活力和功能，可能導致受累肌腱自發斷裂。盡管藥物治療是此類晶體沉積的疾病的基礎，但仍需要外科手術干預以控制癥狀并預防肌腱斷裂。本例患者血尿酸長期維持較高水平，尿酸鹽結晶累積形成的痛風石對周圍軟組織造成持續破壞，術中探查肌腱完整性并未受到影響，造成脛后肌腱力量減弱的原因為痛風石累及脛后肌腱引起慢性肌腱炎，由于脛后肌腱并未有實質部撕裂或者脫位，在去除致病原因后，繼發獲得性平足畸形可以得到糾正。
（4）本例治療體會。盡管脛后肌腱功能不全相關危險因素包括肥胖、高血壓、糖尿病、糖皮質激素使用和血清陰性關節病，主要影響中年肥胖婦女，且病史往往較為緩慢，但是年輕男性合并長期痛風病史時不能忽視其可能性。患者可能會被疼痛和踝關節周圍腫脹困擾，檢查時會發現沿著肌腱走形出現的壓痛，從后方觀察腳時會有提踵困難。X線片和MRI有助于明確診斷判定疾病分期并協助制定術前計劃。本例術前左踝關節正側位X線片未見痛風石沉積征象，踝關節MRIT2矢狀位壓脂像顯示脛后肌腱旁低信號病灶，脛后肌腱腱鞘積液，提示對于可疑病例盡早行MRI檢查的必要性。本例提示痛風石確實可以沉積在脛后肌腱腱鞘內誘發脛后肌腱功能不全，該病尚未得到充分認識，在早期階段存在誤診的可能，臨床工作不能忽視痛風石的影響，對于可疑病例，早期MRI檢查有助于確診，同時需要鑒別痛風、類風濕性關節炎、血清陰性脊柱關節病等疾病，精準分期及時干預是預防畸形發展的關鍵。