1 臨床資料
患者女， 80 歲，右顳部腫物 2 個月余，伴疼痛 1 個月余。2 個月余前無明顯誘因右顳部出現增生 物，無明顯痛癢，逐漸增大。1 個月余前局部皮疹出 現疼痛， 2 d 前出現潰瘍、流血，病程中無發熱、頭痛 等不適，全身其它部位無類似疾病史。患者既往體 健，否認家族類似疾病史。體檢: 一般情況可，各系 統檢查未見異常，全身淺表淋巴結未觸及腫大。皮 膚科情況: 右顳部可見一約18 mm × 18 mm 大小紅 色、半球形結節，邊緣隆起，中央輕度凹陷，局部可見 潰瘍、結痂，周圍紅腫，局部觸痛( 圖 1) 。皮損組織 病理示:低倍鏡下表皮部分缺失，真皮層內可見大量上皮樣細胞浸潤性生長，呈巢團狀、條索狀生長，與 表皮不相連，間質見黏液樣變( 圖2a) 。高倍鏡下可 見囊性腔隙，細胞連接松散，腔內可見脫落的棘突松 解細胞，胞質豐富嗜酸，異型性明顯，可見典型核分 裂象;腫瘤間及周圍可見多種炎癥細胞浸入，包括組 織細胞、漿細胞、淋巴細胞、多核巨細胞及嗜酸性粒 細胞( 圖 2b ～ 2c) 。免疫組織化學標記: p63( + ) ( 圖3a) ， EMA( + ) ( 圖 3b) ， Ki67 熱點區域 45% ( +) ( 圖 3c) ， CEA( － ) ( 圖 3d) ， HMB45( － ) ( 圖 3e) 。診斷: ( 棘層松解性) 假腺樣鱗狀細胞癌。治 療:外科手術切除治療，鑒于患者為老年患者，常年 居住香港，行動不便，建議返回當地醫院行擴大手術及進一步治療。
2 討論
假腺樣鱗狀細胞癌好發于老年暴曬部位患者， 臨床少見，皮損通常為單個，臨床可呈結節狀、疣狀、 乳頭瘤樣或角化棘皮瘤樣，生長迅速，較少轉移。本 例患者為老年女性，于右顳部日光暴露部位發病，單 發半球狀結節，生長迅速，臨床表現與角化棘皮瘤相 似，但病理上卻相差較大，后者屬于火山口樣結構的高分化鱗狀細胞癌。本例患者組織病理上瘤體呈巢 團狀、條索狀浸潤性生長，可見角質形成細胞棘層松 解現象，且由此形成的類似腺腔結構的囊性腔隙，腔 內可見異型性明顯的棘突松解細胞，典型核分裂象， 常見于鱗狀細胞癌。為進一步明確診斷和腫瘤性 質，對本病例行免疫組化檢查，結果提示 p63( 持續 表達表皮的基底細胞及表皮附屬器包括汗腺、皮脂 腺的基底/肌上皮細胞，幾乎所有原發性皮膚腫瘤均 表達 p63，而轉移性腺癌不表達) 陽性， EMA( 標記上 皮源性腫瘤，陽性表達鱗癌、腺癌、汗腺癌、滑膜肉瘤 及上皮樣肉瘤等) 陽性， Ki67( 反映腫瘤細胞的增殖 活性，其陽性比例常與細胞死亡的頻度成正比，并與 多種腫瘤的發展、轉移及預后有關) 45% 陽性， CEA ( 空腔器官如胃腸道、呼吸道、泌尿道、乳腺、卵巢等 的腫瘤標志物) 陰性， HMB45( 抗黑素瘤特異性單 抗) 陰性。以上免疫組織化學顯示 p63、 EMA、 Ki67 ( 45%) 陽性，而 CEA、 HMB45 陰性，排除轉移性腫 瘤及黑素瘤，符合皮膚假腺樣鱗狀細胞癌的特點。 結合本病例病理組織低倍鏡下真皮層內腫瘤組織呈 浸潤性生長，與表皮不相連，間質見黏液樣變。高倍 鏡下可見囊性腔隙，細胞連接松散，腔內可見脫落的 棘突松解細胞，胞質豐富嗜酸，異型性明顯，且存在 典型核分裂象。最后確診為鱗狀上皮來源的腫瘤， 符合棘層松解性/假腺樣鱗狀細胞癌的診斷。 筆者搜索1994 － 2017 年間國內外相關皮膚假 腺樣鱗狀細胞癌的文獻，發現相關報道很少［17］ 。 文獻中，發病均為老年患者，病程長短不一，短至 3個月，長至40 余年，而發病部位除 1 例患者為小腿 部位發病外，其余均為頭面部，且均單一病灶。本例 患者發病時間更短，僅 2 個月余，單發結節，發病部 位為曝光外露部位，臨床上主要需與角化棘皮瘤或 表現為結節的某些附屬器腫瘤相鑒別，主要靠組織 病理明確并鑒別診斷。目前多數學者認為角化棘皮 瘤是一個良性腫瘤，可以自然消退。但需要評估和 慎重對待 ＞70 歲、發生于曝光部位的角化棘皮瘤樣 皮損［8］，若存在疑慮，更傾向于鱗狀細胞癌的診斷。 病理上角化棘皮瘤主要是外生性的，損害呈火山口 樣，其中充滿角質物，周圍為唇狀上皮所包繞。基底 細胞癌大多見于 40 歲以上中老年人，中心有潰瘍， 發病緩慢，一般僅局限擴展，很少轉移。病理中瘤體 主要由基底樣細胞組成，周邊細胞呈柵欄狀排列，在 腫瘤細胞團塊與周圍基質間常有裂隙。與普通鱗狀 細胞癌相比較，假腺樣鱗狀細胞癌轉移及死亡率更 高，治療主要是手術治療和放療，預后與腫瘤大小可 能有關系，有文獻統計所有死于復發或者轉移的病 例，腫瘤直徑均大于 1. 5 cm［9］。該患者腫瘤直徑約 1. 8 cm，已手術切除，一般情況可，建議及時就診當 地醫院進一步擴大手術等進一步治療，目前該患者 隨訪中。
參考文獻略。