2020-03-20腹水細胞學檢查：(腹水)涂片內未找見明確癌細胞。
2020-03-21血TSPOT檢查見下圖：
6.最終治療計劃：等待檢查期間，患者仍有體溫波動，予升級抗生素為頭孢哌酮舒巴坦2.0g靜滴Q12H+奧硝唑0.5g靜滴bid繼續抗感染治療。待結果回報后聯系會診咨詢后，予修正診斷：女性結核性盆腔炎。予轉杭州紅會醫院行抗結核治療。
二、病例討論
1.生殖器結核的概述
1）定義：由結核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥，稱為生殖器結核，又稱結核性盆腔炎。多見于20-40歲婦女，也可見于絕經后的老年婦女。近年發病率呈上升趨勢。一旦確診為生殖器結核，應轉診至結核病專科醫院治療。
2）傳染途徑：生殖器結核常繼發于肺、腸、腹膜等身體其他部位結核，約10%肺結核患者伴有生殖器結核。生殖器結核常見的傳染途徑包括血行傳播（最主要）、直接蔓延、淋巴傳播（較少見）、性交傳播（極罕見）。
3）生殖器結核的類型：生殖器結核包括輸卵管結核（90%-100%）、子宮內膜結核（50%-80%）、卵巢結核（20%-30%）、子宮頸結核及盆腔腹膜結核。其中輸卵管結核雙側性居多；輸卵管增粗肥大，其傘端外翻如煙斗嘴狀是輸卵管結核的特有表現。子宮內膜結核、卵巢結核常由輸卵管結核蔓延而來。子宮頸結核常有子宮內膜結核蔓延而來或經淋巴或血液循環傳播，較少見。盆腔腹膜結核多合并輸卵管結核，根據病變特征不同分滲出型和粘連型。滲出型以滲出為主，特點為腹膜及盆腔臟器漿膜面布滿無數大小不等的散在灰黃色結節，滲出物為漿液性草黃色澄清液體，積聚于盆腔，有時因粘連形成多個包裹性囊腫；粘連型以粘連為主，特點為腹膜增厚，與鄰近臟器間發生緊密粘連，粘連組織常發生干酪樣壞死，易形成瘺管。
2.生殖器結核的診斷
主要臨床表現有不孕、月經失調、下腹墜痛，結核活動期可出現發熱、盜汗、乏力、食欲缺乏、體重減輕等。多數患者缺乏明顯癥狀, 陽性體征不多, 故診斷時易被忽略。為提高確診率, 應詳細詢問病史, 尤其當患者有原發不孕、月經稀少或閉經時；未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或腹水時；慢性盆腔炎久治不愈時；既往有結核病接觸史或本人曾患肺結核、胸膜炎、腸結核時均應考慮有生殖器結核的可能。對有上述可能為結核性盆腔包塊的患者實施相關的輔助檢查以確診：子宮內膜病理檢查、X線檢查、腹腔鏡檢查、結核菌檢查、結核菌素試驗、γ-干擾素釋放試驗等。
3、結核性盆腔炎性疾病與卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷
女性盆腔結核的臨床表現不典型，患者常無結核感染史或密切接觸史，臨床表現與卵巢惡性腫瘤相似，尤其伴有CA125升高者，極易發生誤診。兩者均可有盆腹腔腫物、腹痛、腹脹、腹腔積液，腹膜大網膜增厚、CA125升高等特點。遇到有盆腔腫物合并腹腔積液，伴有CA125升高的青年女性患者，可行腹水細胞學檢查排除惡性腹水，綜合分析病情，并行外周血T-SPOT.TB檢測、腹水ADA、胸腹部X線、盆腹腔CT等檢查協助診斷，必要時可行腹腔鏡
檢查或剖腹探查以明確診斷。
4.本例患者診治分析
該患者育齡期女性，主訴下腹脹痛伴持續發熱7天，婦科檢查提示子宮雙附件壓痛，抗感染治療效果差，復查超聲提示附件包塊及盆腔積液。從上述患者臨床癥狀、體征及超聲資料中，我們很容易診斷患者盆腔炎性疾病，并因抗感染治療不佳為指征行急診手術，我們在開始的診療中也是同樣的慣性思維。當外院CT提示考慮惡性腫瘤時，我們雖然也完善了相關檢查，但認為即使為惡性腫瘤，婦科來源可能性大，手術指征依然明確，既準備預期行膿腫手術也做好行卵巢分期手術的備案。當腹部CT提示盆腔結核考慮時，后續處理我科也存在爭議，總結如下：1）一方認為患者可能的診斷：盆腔炎、卵巢惡性腫瘤、盆腔結核，目前考慮感染的證據充分，惡性腫瘤、結核診斷依據較弱，如支持惡性腫瘤除影像學可疑外有CA125增高，但特異性不足；支持結核其他證據有血沉加快，但無典型的癥狀體征。下一步仍應原計劃急診手術，即使為盆腔結核也可明確診斷及切除病灶。2）另一方認為生殖器結核的首選治療方案是抗結核藥物治療，手術指征應該為標準抗結核化療或診斷性抗結核治療后無效；與惡性腫瘤難以鑒別；結核病灶巨大及子宮內膜破壞嚴重為防止進一步擴散。該患者可以進一步完善結核相關檢查，再行后續治療。目前患者腹水明顯，首選腹腔穿刺及腹水相關檢查進一步鑒別惡性腫瘤及結核。最終我們選擇了后者方案。腹水穿刺液外觀為黃色渾濁液，李凡他（+），有核細胞計數＞500*10^6/L，以淋巴細胞為主，蛋白濃度＞30g/L，腺苷脫氨酶活性增高，符合結核性腹膜炎引起的腹水。腹水細胞學檢查未找見明確癌細胞。外院血T-SPOT.TB檢測結果陽性。所有證據最終修正該患者診斷考慮生殖器結核。再重新回到發熱病人排除COVID-19，排查的肺CT提示“陳舊性病灶”，我們猜測該患者既往存在肺結核可能，而盆腔結核可能來源于肺部。患者被轉診至結核病專科醫院積極抗結核治療。
三、總結與反思
我們反思了本例患者在診療過程中如果“誤診”，最終結局也不會“誤治”，即選擇急診手術，常規病理仍然可使我們確診疾病，但這種處置方式不符合對患者的“有利無害”原則，當然術中也有可能發現盆腔內情況是符合上述“生殖器結核”手術指征。拋開手術是否合理的爭議不談，我們在診治過程中仍存在需要改進的地方——對醫務人員自身的保護。如腹水送至檢驗科室，應對檢驗人員的告知標本傳染性風險及做好防護工作；若手術送快速病理，則取材及診斷的病理科醫生需做好防護工作。目前我國新冠肺炎疫情基本得到控制，取得了重大的勝利，但在這場戰役中也有許多醫務人員光榮犧牲，所以醫療安全任重而道遠。
參考文獻略。