1.病例介紹
患者，女，64歲，體質量80kg，身高160 cm。診斷：左踝關節骨折，擬于單側蛛網膜下腔阻滯麻醉下行擇期左踝關節骨折切開復位內固定術。患者否認高血壓、心臟病、糖尿病病史，血常規、凝血功能、肝腎功能、術前胸部X線片均未見異常。血電解質檢測結果示：鈉離子（Na+）137mmol·L－1、鉀離子（K+）3.9mmol·L－1、鈣離子（Ca2+）1.24mmol·L－1、氯離子（Cl－）100mmol·L－1，鎂離子（Mg2+）0.50mmol·L－1，均在正常參考范圍內。
心電圖示竇性心律，T波改變。超聲檢查示左心房擴大，二尖瓣、主動脈瓣少量返流，左心室舒張功能減退，左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）55%。入手術室后行常規心電、血壓和血氧飽和度監護，血壓（BP）140/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率（HR）82次·min－1，氧分壓（SPO2）94%，面罩吸氧（5L·min－1）。左上肢建立靜脈通道后，于右側臥位下行蛛網膜下腔阻滯，L2-3間隙穿刺成功后，給予輕比重0.375%布比卡因2.6mL，待15min后麻醉平面固定讓患者恢復仰臥位，測得麻醉平面位于T10，BP127/65mmHg，HR84次·min－1，SPO2 100%。隨后予鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：2mL∶200μg，批號：15061032）1μg·kg－1（4μg·mL－1右美托咪定2mL+0.9%氯化鈉溶液48mL）負荷量10min泵入，患者進入睡眠狀態，繼而以0.4μg·kg－1·h－1持續輸注。
泵入15min后患者突然出現頻發室性期前收縮二聯律，伴ST段壓低。呼喚患者可睜眼，表情淡漠，HR42次·min－1，SPO2 100%，即刻血壓78/42mmHg。立即停止輸入鹽酸右美托咪定，靜脈注射山莨菪堿4mg、去氧腎上腺素40μg，BP93/50mmHg，HR68次·min－1，SPO2 100%。心電圖仍為頻發室性期前收縮二聯律，靜脈注射利多卡因40mg后轉為竇性心律，但仍有偶發室性期前收縮，BP112/68mmHg，HR65次·min－1，SPO2 100%。動脈血氣示pH值7.42，PO2 188mmHg，PCO2 47mmHg，HCO3－ 29.8mmol·L－1，BE5.3mmol·L－1，SPO2 100%，Na+139mmol·L－1，K+3.8mmol·L－1，Ca2+ 1.22mmol·L－1，Cl－98mmol·L－1，Glu7.7mmol·L－1，Hb9.9g·L－1。
手術持續160min。其間BP波動于（110～130）/（60～70）mmHg，HR60～70次·min－1，術畢患者神志清醒，無不適，伴有偶發室性期前收縮，為了安全轉入重癥監護室（ICU）。第2天隨訪，患者室性期前收縮消失，心肌酶未見異常，轉回病房。
2.討論
室性期前收縮是臨床常見心律失常，正常人與心臟病患者均可發生。正常人發生室性期前收縮的機會隨年齡的增長而增加。心肌炎、缺血、缺氧、藥物作用、電解質紊亂（低鉀、低鎂、低鈣）、長Q-T間期綜合征、麻醉和手術均可使心肌受到機械、電、化學性刺激而發生室性期前收縮。該患者經過充分的術前準備后行擇期手術，明確無心肌炎、藥物中毒及電解質紊亂等可誘發室性期前收縮的危險因素。鹽酸右美托咪定為α2受體激動藥，手術中低血壓與心動過緩為右美托咪定常見的心血管反應。鹽酸右美托咪定負荷劑量大或給藥速度快，均可加重心動過緩，其機制可能是由于興奮迷走神經背核的α2A受體，增加心迷走神經的傳出。
QT間期的長短與心率的快慢密切相關，心率越快，QT間期越短，反之則越長。已有文獻表明鹽酸右美托咪定具有延長QT間期的作用，而QT間期延長被認為是一種非常重要的癥狀，因為可導致嚴重的室性心律失常。研究表明，雖然蛛網膜下腔阻滯麻醉也具有延長QTc間期的作用，但蛛網膜下腔阻滯對QT間期的延長作用在15min后會回到基線水平，并不增加室性心律失常的風險。該患者采用單側蛛網膜下腔阻滯，為使麻醉平面更為穩定，于麻醉15min后恢復平臥位。
隨后泵入鹽酸右美托咪定，泵入15min后出現室性期前收縮二聯律，雖然患者術前心電圖與心臟彩超有異常改變，但患者日常活動中并沒有心肌缺血的表現，HEART分級為I級。患者在椎管內麻醉后15min麻醉平面已固定于T10，生命體征為：BP127/65mmHg，HR84次·min－1，SPO2 100%。故術中出現的室性期前收縮二聯律及ST段壓低的心電表現不考慮為腰麻引發。文獻證明低血鈣時可因ST段延長而使QT間期延長，該患者血鈣正常，故可排除低鈣導致本次室性心律失常的發生。結合鹽酸右美托咪定藥理特點，筆者考慮該患者術中室性心律失常的發生可能由于鹽酸右美托咪定使患者的QT間期延長所致。鹽酸右美托咪定在區域阻滯麻醉中不僅能提供可喚醒的鎮靜，有利于患者配合術者，且對呼吸抑制不明顯，故在臨床上具優勢。鹽酸右美托咪定對心率和血壓的影響程度與給藥劑量和速度相關，使用時應注意。