關鍵點
·纖維蛋白原是凝血要素，在許多情況下首先嚴重降低。
·在創傷和心臟手術患者中，纖維蛋白原臨界值為1.5至2.0g/L。
·即時彈性凝血監測是個體化目標導向凝血程序的關鍵。
·每一家醫院都應該使用凝血程序。
·遵守歐洲創傷治療指南可提高生存率。
建議采用個體化的目標導向的方法來管理凝血病，以治療創傷出血患者。
嚴重創傷是社會的巨大負擔，全世界有數以百萬計的受害者。如果創傷患者有危險出血，外科出血需要外科醫生來解決這個問題，而凝血病需要包括監護和特殊治療的程序的管理。約30%的重大創傷患者在入院時有嚴重的凝血病(Maegele，2010年)。
在大多數創傷患者中，低纖維蛋白原濃度是其凝血病的關鍵因素。纖維蛋白原是凝血系統的核心，因為它對血小板聚集至關重要，也是血漿凝固的關鍵底物 (Spahn等人，2013年)。纖維蛋白原是凝血“要素”，在許多臨床情況下，受限出現嚴重減少，包括創傷。纖維蛋白原的臨界水平可以是<1.5-2.0g/L，也可以是FIBTEM中最大凝塊硬度(MCF)<7mm或<10 mm，用床旁旋轉血栓彈性測定儀(ROTEM)測量。
與紅細胞(RBCs)和血小板不同的是，體內沒有可能被激活的纖維蛋白原儲存。當出血持續很長時間，丟失的容量被晶體和/或膠體所取代時，血紅蛋白呈指數下降。在某一階段，即使持續失血，它不再下降，因為RBCs被動員。血小板也可以下降，但在稍后階段，它們會穩定下來或增加，因為血小板也可以被動員。纖維蛋白原的情況并非如此。出血越多，就越有可能需要用外源性纖維蛋白原替補纖維蛋白原。
纖維蛋白原替補
新鮮冰凍血漿
一項對使用新鮮冷凍血漿(FFP)的隨機對照試驗的系統回顧得出結論，在大多數臨床情況下，臨床療效的證據是有限的(Stanworth等人，2004年)。FFP是嚴重出血并有明顯多因子缺乏時V因子的重要來源(Stanworth等人，2004年)，但關于肝臟出血的資料有限。指南聲明，是否使用和使用多少FFP來治療大量失血患者，應該由適時的凝血測試來指導，包括患者旁測試。不應使用公式來指導策略(Stanworth等人，2004年)。
輸注FFP與主要不良結果有關，包括死亡率增加(Welsby等人，2010年)，多器官衰竭增加(Watson等人，2009年)，感染增加(Sarani等人，2008年)，輸血相關肺損傷增多(TRALI) (Silliman等人，2005年；Rana等人，2006年；Eder等人，2007年；Chaiwat等人，2009年)，輸血相關循環過負荷(TACO)(Rana等人，2006年）和最重要的，凝血病治療無效（Weber等人，2012年；Innerhofer等人，2017年；Stein等人，2017年)。
出血越多，就越有可能需要從其他來源替補纖維蛋白原，以達到最低纖維蛋白原濃度1.5 -2 g/L。纖維蛋白原來源為FFP、纖維蛋白原濃縮物和冷沉淀。FFP的纖維蛋白原濃度范圍為1-3g/L，且單位間變化較大(Levy和Goodnough，2015年)。
病原菌滅活可使纖維蛋白原濃度進一步下降、持續降低至2g/L以下。如果一次輸注幾個單位的FFP，就會出現惡性循環。
纖維蛋白原替補治療
有關于如何在獲得性出血中使用纖維蛋白原替補療法的指南(Levy和Goodnough，2015年；Theusinger等人，2017年；Garrigue等人2018年)。
纖維蛋白原濃度測量
在以目標為導向的凝血管理途徑中，必須測量和監測纖維蛋白原濃度。然而，實驗室測定纖維蛋白原濃度是困難的。Solomon等人(2014)表明，6個實驗室檢測30名患者在體外循環前、體外循環期間和體外循環后的標本，實驗室之間的纖維蛋白原濃度測定的差異達80%。世界衛生組織制定的第一個纖維蛋白原濃度的國際標準為10.4g/L(國家生物標準與控制研究所，2008年)，這個研究結果介于2-12g/L之間。此外，醫生下達檢測的指令后，至少需要30到60分鐘才能得到實驗室結果。
因此，最好在ROTEM或血栓彈力圖（TEG）監測設備上建立凝血程序。在10分鐘內，就會有一個清楚的答案，凝血是否有問題以及是什么問題。有人擔心這項技術很昂貴。然而，英國國家衛生機構發現，與標準的實驗室測試相比，床旁彈性測試在協助診斷、管理和監測心臟外科的止血和特別是創傷，一致節省了成本(Whiting等人，2015年)。 他們對31項試驗(11個心臟外科，1089名患者)的系統回顧顯示，血制品使用減少[RBC RR 0.88 (0.80-0.96); FFP RR 0.47 (0.35-0.65)]和血小板使用減少RR 0.72 (0.58-0.89)。并且它是有效的。一項前瞻性研究，隨機分配心肺轉流后肝素逆轉后的患者，比較凝血管理，一種基于傳統實驗室分析，一種基于ROTEM，兩種流程，術中和術后。ROTEM組輸注了更少的RBCs，并且未輸注FFP；血小板基本相同，纖維蛋白原的使用相同，不再使用rFVIIa，血液治療費用(包括監測、血制品和因子濃縮物的費用)約為一半。ROTEM組患者6個月生存率更好(Weber等人，2012年)。
有人認為創傷患者的實踐應以實用的、隨機的最優血小板和血漿比率(PROPPR)研究為基礎，認為(血小板：FFP：RBC)1：1：1優于1：1：2(Holcomb等人， 2015年)。然而，兩個公式之間的主要的結果，24小時-30天的死亡率是相似的。Nascimento等人(2013年)表明，1：1：1的比例不如基于實驗室程序治療的對照組。
創傷后大出血和凝血病管理的歐洲指南建議，日常實踐應包括早期和反復的監測凝血，采用傳統的實驗室測定纖維蛋白原濃度[凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血小板計數和纖維蛋白原]和/或彈性方法(ROTEM或TEG)(Rossaint等人，2016年)。每一次治療后都需要測量，以確保纖維蛋白原保持不變。
氨甲環酸
歐洲指南建議，正在出血或有大出血風險的創傷患者盡早輸注氨甲環酸，負荷劑量為1g，10分鐘內輸注，隨后7小時內靜脈輸注1g(Rossaint 等人，2016年)。
在一項前瞻性的、多中心的觀察研究(直升飛機和救護車急診服務上的TXA，NCT 02354885)中，我們的小組早期在現場靜脈注射1g的氨甲氨酸，治療70例創傷患者(Stein等人，2018年)。對照組(n=38)不給氨甲磺酸。這些對照患者的凝血情況惡化，直到入院。相比之下，在現場接受氨甲環酸治療的患者在到達急診室(ED)時，血凝塊是穩定的。氨甲環酸組現場有4例纖溶異常，所有的這些病例在入院時均未發現纖溶亢進的跡象。
因此，氨甲環酸1g的初始劑量后90分鐘再給藥，需要一個個體化的目標導向策略，以維持纖維蛋白原水平在至少1.5到2.0 g/L。
在最近的一項前瞻性、多中心觀察研究中，重大創傷患者在現場接受氨甲環酸治療，在入院時測定血漿濃度(Grassin-Delyle等人，2018年) 。研究的作者提出了一種維持特定目標血濃度的給藥方案。
歐洲指南建議，當大出血伴有功能性纖維蛋白原不足的彈性征象和血漿纖維蛋白原水平低于 1.5-2.0 g/L，使用纖維蛋白原或冷沉淀治療 (Rossaint 等人，2016年)。
一些關于給予患者纖維蛋白原的明確的警告，因為這可能導致重大創傷后血漿纖維蛋白原高于正常水平。然而，在他們對血漿纖維蛋白原的時間進程的研究中，Schlimp和他的同事(2016年)表明，入院時的纖維蛋白原濃縮治療不會導致更高的纖維蛋白原，創傷后濃度水平升高是由于急性期反應而自然發生的。
凝血酶原復合物濃縮物
歐洲指南建議早期使用凝血酶原復合物濃縮物(PCC)用于緊急逆轉維生素K依賴的口服抗凝血劑 (Rossaint 等人， 2016)。
一項研究表明，在需要緊急外科或有創干預的患者中(Goldstein等人，2015年)，與血漿相比，使用4因子PCC具有更快的維生素K拮抗逆轉，這對于創傷患者來說是關鍵。歐洲指南也提及PCCs，當應用彈性監測 (EXTEM中的CT)有凝血啟動延遲的證據，但纖維蛋白原已經正常化。因此，我們首先要使纖維蛋白原正常化，只有在給予纖維蛋白原后CT仍升高的情況下才給予PCCs。
凝血程序
將傳統的凝血管理與個體化的目標導向的凝血和輸血方案，在兩個時間段內進行了比較(Stein等人，2017a)。在第一階段(2005-2007年)，我們采用了傳統的管理方法，在第二階段(2012-2014年)，根據歐洲指南，我們采用了一項包括全身CT、氨甲氨酸、限制性液體療法(最好是晶體)、允許性低血容量/低血壓和損傷控制手術在內的方案。其結果是比較ICU入院時，觀察的和創傷相關嚴重出血(TASH)預測的大量輸血率的比較。簡單的凝血程序如表2所示(Stein等人，2017b)。
在第二階段，目標導向的方案導致了預期的大量輸血率的減半，相同的血小板計數和纖維蛋白原，更多的氨甲環酸以及沒有rFVIIa(Stein等人，2017a)。ICU住院時間(LOS)縮短3天，通氣支持減少4天(圖1)。死亡率也有所降低。