【一般資料】
男性，63歲，已婚，漢族，退休。
【主訴】
直腸癌術后1年9個月，發熱2小時。
【現病史】
患者緣于2012-6無明顯誘因出現大便帶血,鮮紅色,量少,約10m1/次,每天約三、四次,不與大便相混,覆蓋大便表面。大便時感墜脹感,有便不盡感,同時伴大便變細,無腹瀉、便秘,排大便時無腫物脫出,未引起重視,后上述癥狀逐漸加重,2012-8結腸鏡提示直腸占位,病理回報:(直腸)黏膜顯急慢性炎,部分腺體破碎,顯中重度不典型增生,局灶癌變,遂于2012-8-13于我院普外科行“經腹會陰聯合直腸癌根治術”,術后FOLFOX4方案化療5周期,2014-1患者因腸梗阻就診于我院,檢查示腹腔廣泛轉移,行回腸造痿術;術后恢復可,未規律治療及復查。入院前2小時,患者無明顯誘因突發寒顫,高熱,最最高溫度40℃,自行服用“感冒沖劑”口服及“**”10mg靜脈推注,患者體溫無明顯下降,為進一步診治***。
【既往史】
2012-8于我院行“經腹會陰聯合直腸癌根治術”;2014-1因腸梗阻于我院行回腸造瘺術;否認肝炎、結核病等傳染病史,否認高血壓病、糖尿病及心臟病史,無外傷史,有輸血史,復方維生素過敏史,否認食物過敏史。預防接種史不祥,系統回顧無特殊。
【查體】
T39.5℃，P120次/分，R26次/分，Bp95/55mmHg,意識清晰,精神差,查體合作,心律120次/分,心律齊,未聞及病理性雜音,雙肺呼吸音粗,右下肺可聞及散在細濕啰音,左肺未聞及明顯干濕啰音,腹部平坦,未見胃腸型及蠕動波,下腹部可見一大小約20cm的手術瘢痕;會**可見一長約10cm手術瘢痕;左下腹部可見紗布覆蓋一結腸造瘺口,造痿口周圍皮膚無紅腫,血運良好;右下腹可見一回腸造痿口,造痿口周圍皮膚紅腫,血運良好,肛袋未見大便。腹軟,全腹無壓痛痛、反跳痛及肌緊張,Murphy氏征(-),肝脾肋下未觸及,腹部叩鼓音,無移動性濁音,腸鳴音弱,雙下肢輕度指凹性水腫,右側明顯。外生殖器未見異常,**術后改變,局部可觸及一直徑約5cm左右腫物,質硬,活動度差,局部無紅腫,觸痛明顯,尿管固定良好,無漏尿。
【輔助檢查】
血常規回報:WBC21.43×109/L,NELU%98.0%,NEU#21.0×109/L,RBC3.51×102/L,PLT215×109/L,HGB87g/L;急診1+2:K3.52mmol/L,Na135mol/L,Ca2.06mol/L,CO211.7mmol/L,BUN20.4mmol/L,GLU-SC9.50mol/L;尿常規:膿球+++;腫瘤五項:CEA480.30ng/ml,CA199973.30U/ml,余正常;肝腎糖脂:AST94U/L,ALT87U/L,TP54.1g/L,ALB28.5g/L,TBIL20.6umol/L,DBIL17.0umol/L,AKP236U/L,GGT323U/L,PA148mg/L,CHE2174U/L,CREA182umo/L,UA563umol/L,BUN22.20mmol/L,CO2CP13.0mmol/L,B2MG12.0mg/L,GLU9.80mmol/L,CHOL5.36mmol/L,余者基本正常;凝血四項:PT30.00S,PT%18.70%,PT-R2.61,INR2.46,APTT52.3S,FIB465.50mg/dl;DD3730.0ng/ml。血培養示:大腸埃希菌。
【初步診斷】
直腸癌術后化療后回腸造痿術后腹腔廣泛轉移
【鑒別診斷】
患者病理診斷明確，無需鑒別。
【診療經過】
入院后給予患者復方氨林**，**注射液退熱、康艾注射液中藥輔助抗腫瘤、胸腺五肽注射液提高免疫力、注射用美羅培南抗感染、酮咯酸氨丁三醇注射液止痛等對癥支持治療,次日患者強烈要求出院并簽字自愿承擔一切不良后果,自動出院。
【臨床診斷】
1.直腸癌術后化療后回腸造痿術后腹腔廣泛轉移2.菌血癥3.泌尿系感染4.代謝性酸中毒
【病例分析/討論】
患者直腸癌術后出現發熱，患者機體免疫力降低，及易合并機體各個部位的感染，可以給予提高免疫力降低，并盡可能取得病原學支持。
病例來源：愛愛醫