患者男，53歲，ASAⅠ級，身高172cm，體質量75kg。以“右上肺結節”為診斷入院。擬在全身麻醉聯合硬膜外阻滯下行“胸腔鏡下右上肺結節楔形切除術（備肺癌根治術）”。患者一般情況好，無基礎疾病。術前實驗室檢查均正常。患者入室后開放上肢靜脈通道，常規BP、HR、ECG、SpO2監測。
囑咐患者左側臥位，低頭，屈膝。找到第7頸椎棘突，依次向下定位，到T5-T6棘突間標記該位置，該點即為硬膜外穿刺部位。消毒鋪巾后以1%利多卡因3mL于穿刺點逐層浸潤，硬膜外穿刺針穿刺，針頭斜面向上，調整角度，碰到骨質，多次調整角度仍未到達硬膜外腔。呼叫上級醫生，于同一個間隙穿刺，穿刺針距離皮膚7cm時有落空感且阻力消失，置入硬膜外導管順利，留置導管距離皮膚12cm。硬膜外推注1%利多卡因3mL，5min后患者未出現不適且生命體征平穩。再次推注0.125%羅哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼共7.5mL。
15min后以酒精棉簽和針尖測量阻滯平面，發現感覺阻滯平面位于前正中線右側T6-T12脊神經根支配區域，5min后再次測量，阻滯平面同前。開始全身麻醉誘導，靜脈給予咪達唑侖3mg、依托咪酯18mg、舒芬太尼24μg、順式阿曲庫銨18mg。5min后行氣管插管術，順利置入雙腔氣管導管，行機械通氣，右側頸內靜脈、左側橈動脈穿刺置管，連接心排量及壓力傳感器。術中靜脈泵注丙泊酚5mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）、右美托咪定0.4μg/（kg·h）維持麻醉。術中病理提示“低分化腺癌”，手術方式更改為“胸腔鏡下肺癌根治術”。術者在清掃淋巴結時，發現脊柱旁壁層胸膜外有一長約4～5cm管狀物（圖1）。
經麻醉醫生辨認，該導管為硬膜外導管，確定為硬膜外導管誤入璧層胸膜外，即拔除導管。手術耗時共3.5h，術后患者自主呼吸恢復，拔管后入PACU監護。患者清醒后安返病房，以酒精棉簽和細針頭測量平面，阻滯平面在前正中線右側T6?T10脊神經支配區域，術后3h阻滯平面消失，患者未出現神經損害、硬膜外血腫、氣胸等穿刺相關并發癥。
討論
硬膜外阻滯有良好的鎮痛效果和器官保護等優點，在圍手術期的鎮痛中有很大的優勢，被廣泛應用于術中和術后鎮痛，但也會帶來相關的并發癥如硬膜外血腫、感染、導管移位、誤入血管、穿破硬膜等。硬膜外導管誤入其他間隙是一種很少見的硬膜外阻滯相關并發癥，一旦導管誤入血管、蛛網膜下或其他間隙而未被發現，可能會出現血管內注射、蛛網膜下注射、單邊阻滯或阻滯失敗等。國內曾報道胸段硬膜外穿刺針穿透璧層胸膜到達胸腔的案例，因發現及時并未造成嚴重后果。硬膜外導管誤入璧層胸膜外并且反折180°而造成單側腹部平面阻滯的案例之前未見報道。
在本案例中，造成硬膜外導管誤入胸膜外腔的原因可能如下：
（1）導管到達硬膜外腔后經椎間孔到達胸部椎旁間隙，再繞過肋骨到達璧層胸膜外。脊神經根和血管經椎間孔進出脊髓，同時椎間孔又是硬膜外腔與椎旁間隙連接的通道，硬膜外導管多是由椎間孔穿出進入其他間隙。到達硬膜外腔后如果穿刺針方向或置管方向偏移中線，會增加導管誤入椎旁間隙、刺破血管、損傷神經根的風險。
（2）穿刺時硬膜外針偏離中線直接到達椎旁間隙后繞過肋骨到達壁層胸膜。穿刺時硬膜外針偏移中線多是人為操作失誤導致，患者體位和進針角度是決定穿刺成功的關鍵。側臥位時，穿刺針應該在棘突連線水平面垂直皮膚進針，患者體位稍微前傾或穿刺針與棘突連線平面成一定角度會使得針尖直接穿入椎旁間隙。阻力消失法是臨床工作中最常用來確定穿刺針是否到達硬膜外腔的方法，但是這種方法屬于盲探操作，主要依靠操作者的主觀判斷，因此阻力消失法并不能準確定位穿刺針的位置，即使有經驗的操作者也會出現誤判。
（3）多次穿刺或置管困難。同一部位反復穿刺會增加神經損傷或誤入血管的風險。置管困難往往提示導管已經偏離硬膜外腔。本例患者盡管沒有置管困難，但是出現多次穿刺的情況，這增加了穿刺針偏離硬膜外腔的風險。有學者報道了1例頸部硬膜外多次穿刺的患者，術后第2天出現嚴重復視和構音障礙，經影像學檢查發現硬膜外導管位于腦干，經積極治療后患者未留下后遺癥。
（4）留置導管過長。導管打折或打結是硬膜外阻滯的并發癥之一，可能是因為導管質地較差或留置過長，硬膜外導管留置長度建議為2~4cm，留置長度超過4cm會使得導管在硬膜外腔打折或打結，本例中硬膜外導管留置長度為5cm，這可能是本案例中導管在璧層胸膜腔外打折180°的原因。本病例因為缺乏影像學檢查，尚無法確定硬膜外導管經何種路徑到達璧層胸膜外，但是留置導管過長和多次穿刺可能是引起導管誤入胸膜外并反折180°的原因。患者恰當的體位、留置合適的導管長度、減少穿刺次數等是保證硬膜外穿刺成功的關鍵。
硬膜外阻滯并發癥多由解剖因素和醫源性因素共同導致，熟練而規范的操作和嚴格的適應證能大大降低相關的風險。但是沒有一個簡單而且準確的方法能確定硬膜外導管的位置。一旦懷疑患者出現硬膜外相關并發癥，應立即停止操作或停止給藥，留置硬膜外導管的患者應行影像學檢查，分析原因，早期診斷，盡早治療避免延誤治療時機，減輕患者受到的傷害。