額葉癲癇是一組具有特征性的癲癇綜合征，床上發病率僅次于顳葉癲癇，具有臨床表現復雜、多樣，常規腦電圖陽性率低的特點，故而臨床易誤診為其他疾病。部分額葉癲癇會發展為藥物難治性癲癇，有積極手術的必要性。本研究分析南京醫科大學附屬腦科醫院癲癇中心收治的6例磁共振陰性額葉癲癇手術患者的頭皮腦電圖、硬膜下電極腦電圖和臨床資料，探討額葉癲癇的臨床特點、腦電圖表現和手術預后。
1.資料與方法
1.1病例資料
6例額葉癲癇患者，男3例，女3例，年齡4～26歲，平均14.9歲，平均病程8.7年。發作頻率20次/d～4次/周不等，6例均根據發作類型正規服用2種以上抗癲癇藥物不少于2年，未能達到滿意控制。MRI平掃和MRI-3DFlair癲癇序列掃描未見明顯信號異常。
1.2儀器及方法
應用美國nicolet32導腦電圖監測系統按照國際10－20系統安放電極，記錄患者EEG并同步記錄臨床表現視頻圖像，監測時間1～7d，同步分析視頻腦電結果。6例患者經長程Video-EEG監測均未能確定癲癇發作起源，綜合評估頭顱MRI癲癇序列、頭皮EEG檢查結果、PET以及臨床發作表現，應用皮層電極埋藏技術開顱向腦內預評估部位埋藏了顱內條狀欄柵電極，其中1例為一側額顳葉顱內電極埋藏，其余5例均為雙側額葉顱內電極埋藏。根據顱內電極埋藏的數量調整記錄系統，應用上述Video-EEG監測系統，進行長程視頻腦電監測，每例不少于2次慣常發作，記錄分析顱內電極發作起始部位。
術中應用24導網格狀皮層電極，行皮層腦電（electro-corticography，ECoG）監測，進一步確認致癇灶的位置和范圍，行手術切除。切除的組織送病理檢查。
2.結果
2.1致癇灶的定位
1例頭皮EEG可見發作期明顯的右側起源但不能明確具體位置，進行右側額顳葉電極埋藏，其余5例不能明確致癇灶的側別埋置了硬膜下電極進行監測，電極在顱內保存2～5d。除記錄發作間期異常放電外，均記錄到2次以上慣常發作（其中2例患者減停藥物），分析發作間期腦電圖特點，記錄顱內電極發作期起始部位，明確定位致癇灶。所有病例盡可能完全地切除致癇灶，并對其中1例患者聯合施行了胼胝體前部切開術。
2.2發作癥狀學特點
頭皮EEG和硬膜下電極EEG共記錄到癲癇發作61次，其中睡眠期發作43次，占總數的70.5%；4例以清醒期和睡眠期均有發作，1例以睡眠中發作為主，1例以清醒期發作為主，發作持續時間在10～60s之間；2例睡眠發作為主，成叢集性發作。過度運動出現于2例病例，其中1例伴有失神；自動運動出現于1例病例；肢體姿勢性強直出現于2例病例；1例以明顯的發聲為主要癥狀。
2.3發作間期和發作期腦電圖結果
頭皮EEG發作間期5例雙側前額、額區放電為主，1例一側額區局灶性慢波；發作期2例顯示一側額區局灶性起源，4例顯示各導低幅快節律起源。6例行硬膜下電極埋藏，發作期5例顯示一側額區棘波放電起始，1例雙側同步起始。
2.4手術效果與病理結果
6例術后隨訪1年以上，在繼續服用抗癲癇藥物的情況下按照Engel術后效果分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級1例；另1例隨訪時間未滿1年，按譚氏術后效果分級，達到了滿意。術后病理結果顯示fcd1級5例，fcd2級1例。
3.討論
額葉癲癇在兒童和成年人均可發病，但以兒童期發病為主。本組患者平均發病年齡為6歲，最小的4歲，最大的26歲，其中＜18歲占83.3%（5/6）。本組患者臨床發作多發生在夜間，其中70.5%的發作在睡眠中；發作頻繁，83.3%（5/6）的患者每天均有發作，1例患者呈睡眠中成簇發作；發作時間短暫，發作主要為10～60s之間，其中＜30s的發作占83.3%（5/6），與文獻報道基本一致。在本組中觀察到的額葉癲癇發作的臨床發作類型有：姿勢性強直、過度運動、自動癥、額葉失神發作，部分發作會繼發性全面強直-陣攣發作，部分發作會伴發聲。而且，有時在同一個患者中會有多種發作形式共存的情況。
本組記錄到的額葉失神發作患者同時還有自動癥的發作（患者6）。額葉失神時表現為額葉起源的不規則的3Hz左右的棘-慢波綜合波。各文獻報道額葉癲癇患者的頭皮EEG發作間期癲癇性放電在37%～84%之間，發作期也有50%以上患者不能通過發作期EEG明確記錄放電起始區域。主要原因是由于部分額葉癲癇發作可以很快形成雙側同步性放電擴散，EEG上表現為近似雙側對稱，尤其是當發作起源于近中線的內側額葉結構時，癇性放電迅速沿胼胝體纖維及基底節區的聯系進行擴布。本組患者頭皮腦電圖發作間期的放電陽性率達到了83.3%（5/6），但是僅有16.7%（1/6）的患者能見到局灶性放電。
本組患者頭皮腦電圖發作間期放電率高的原因主要有：（1）患者都符合難治性癲癇診斷，反復調整藥物控制效果不佳；（2）監測時間長，所有患者都有完整的清醒－睡眠周期，淺睡眠中放電檢出率高；（3）患者視頻腦電圖均為術前評估準備，需要捕捉多次慣常發作，故而有33.3%（2/6）的患者在監測過程中減停藥物，利于放電的檢出。發作期EEG可表現為額區為主的節律性電活動改變，最常見的是局灶性或全導腦電一過性低幅快節律過程，但在有些發作中常常不能記錄到明確腦電變化；發作期棘波或尖波節律性起源不常見。此外，額葉發作部分患者的發作期EEG起源可因過度運動導致大量偽差而難以分析。由于額葉皮層與其他腦葉皮層及皮層下結構有廣泛的聯系，額葉起源的異常電活動可能迅速擴散至其他腦葉；額葉外起源的電活動也可以立即傳播至額葉。因此，利用頭皮腦電圖發作期判斷額葉癲癇發作起源部位時存在一定困難。
本組66.7%（4/6）的患者發作期腦電圖呈各導低幅快節律或各導棘（慢）波起源，需要埋藏雙側額葉以區別發作側別；另有1例患者雖然發作期可見一側低幅快節律起源，但因缺乏更多的影像學或臨床癥狀學等依據也進行雙側額葉電極埋藏以資鑒別。判斷癲癇發作部位“金標準”是經過評估切除致癇灶后癲癇發作消失。致癇灶的評估過程是綜合的，國內外學者認為術前致癇灶能否準確定位，決定了難治性癲癇手術治療控制癲癇發作的效果。目前多采用綜合分析定位，包括臨床發作癥狀、發作間期和發作期EEG、磁共振成像（MRI）、功能影像學（fMRI、MRS、SPECT和PET）、神經心理學、腦磁圖（MEG）等無創性檢查。但是仍不能代替顱內電極EEG在致癇灶定位中的作用，尤其是當術前各種定位結果相互矛盾，顱內電極是確定異常放電起源最有價值的方法。在頭皮EEG為廣泛性的病例中，50%～80%顱內電極為局限的，其中80%可見向鄰近區域傳遞。相對于頭皮EEG的難以精確定位而言，顱內電極確能夠更好地定位發作的起源。
在本研究中，硬膜下電極監測到的發作期EEG與應用顱內電極定位應該具備兩個前提：（1）通過無創性定位手段無法明確致癇灶部位；（2）通過無創性定位檢查對致癇灶的定位有一定的估計。其中1例患者在雙側額葉顱內電極描記的EEG發作起始期可見一側顱內電極局灶性直流漂移（DCshift）。發作期DCshift局限于數個硬膜下電極和深部電極，多發生在臨床發作起始前，也可發生在臨床發作后，如出現DCshift的局限電極均在一側，則對致癇灶定位具有指導意義，具有較高的特異性。特別是當頭顱MRI為陰性時，發作期DCshift的出現對決定手術切除側別具有關鍵作用。DCshift頻率＜0.1Hz，波幅＞1mV，且持續3s，相對于傳統頻段iEEG而言，其提示的病灶范圍顯著地比電衰減模式更為局限，DCshift多見于新皮層癲癇，也見于顳葉內側癲癇。
難治性癲癇手術效果主要依賴于對致癇灶的精確定位及對致癇灶的切除，綜合無創性定位手段綜合評估后，尤其是磁共振陰性的患者，顱內電極EEG的檢測可為癲癇手術治療提供可靠的定位依據。