1. 病例資料
男，16歲。因發現全身多發褐色至黑色斑塊1年、間斷性惡心嘔吐伴癲癇發作">癲癇發作半年于2017年6月8日首次入住我院。腦電圖示多發癲癇樣放電波。顱腦MRI檢查顯示，腦實質表面軟腦膜彌漫性增厚、強化（圖1A）。MRV示靜脈竇血液回流欠佳（圖1B、1C）。給予降顱內壓、抗癲癇、營養神經、抗病毒等藥物治療。近半年內，上述癥狀反復發作6次，腰椎穿刺術取腦脊液病理學檢查見黑色素瘤細胞及蛛網膜上皮細胞；腦脊液常規檢查示白細胞（腦脊液）50×106/L；腦脊液生化檢查示腦脊液乳酸脫氫酶63.31 U/L，微量蛋白3357.98mg/L。考慮為“顱內黑色素瘤”。
圖1 A. 首次入院顱腦MRI檢查，示腦實質表面軟腦膜彌漫性增厚并強化，可符合炎性改變MRI表現；B、C. 首次入院MRV檢查示左側乙狀竇、橫竇、頸內動脈顯影欠佳，竇匯處顯影欠佳，下矢狀竇未見顯影；
2017年12月25日出現雙眼視物不清，癥狀進行性加重；半個月后，雙眼完全失明。顱腦MRI 示軟腦膜彌漫性增厚并強化，較前進展，腦積水（圖1D~F）。
圖1 D. 距首次入院半年MRI復查示軟腦膜彌漫性增厚并強化，較前進展，腦室系統擴張，考慮腦積水，腦室周圍局部間質性腦水腫；E、F. 距首次入院半年MRV復查示左側乙狀竇、橫竇、頸內靜脈、右側乙狀竇、直竇、竇匯未見明確顯影，右側橫竇、雙側大腦內靜脈、大腦大靜脈、上矢狀竇纖細；
2018年1月11日行腦室-腹腔分流術，術中發現硬膜黑變。取硬腦膜、小部分腦組織病理活檢示：（腦）腦組織輕度水腫，間質充血（硬腦膜）纖維結締組織中查見少許增生的黑色素細胞；免疫組化示細胞角蛋白光譜（-）；抗黑素瘤抗體（+）；Ki-67（5%：+）；Melan-A（-）；S-100蛋白（+）。術后視力無改善。2018年2月10日意識變差、吞咽困難、飲水嗆咳。顱腦CT示雙側硬膜下積液（圖1G）。急診行硬膜下鉆孔引流術。術后復查顱腦CT示硬膜下積液改善明顯（圖1H）。住院期間病情進行性加重，最終因呼吸、循環功能衰竭死亡。
圖1G. 距首次入院8個月CT 檢查示腦室-腹腔分流術后改變，雙側硬膜下積液，其中以左側顯著；H. 硬膜下鉆孔引流術后顱腦CT，示腦室-腹腔分流術后改變，左側硬膜下積液消失
2. 討論
神經皮膚黑變病是一種罕見的非家族遺傳性神經皮膚綜合征的一種，無明顯性別差異，無家族史，具有散在發病等特點。其基本特征為先天性巨大或多發性皮膚色素痣伴中樞系統黑素細胞增生。診斷標準為：大片或多發的異常先天性色素痣；皮膚色素痣無惡變征象；除神經系統外，其他器官無原發性惡性黑素瘤。
由于黑素為順磁性物質，MRI檢查對黑素較為敏感，表現為短T1、短T2信號。神經皮膚黑變病腦脊液檢查可以見腦脊液壓力增高，蛋白含量增加，胞質內含有黑素顆粒；腦膜病理活檢主要表現為增生的黑色素細胞。神經皮膚黑變病好發于兒童及青年，皮損表現為位于背部中軸的巨大型黑色素細胞痣，伴有衛星灶，主要分布在頭部、肩部及四肢等，上覆毛發。中樞神經系統病變可表現為顱內壓增高、癲癇樣發作、神經癥狀等。
目前，神經皮膚黑變病無有效的治療方法，預后差，轉變為惡性黑素瘤的概率在6%~60%。一般在1~2歲前發病者，預后差，大約50%的患兒在1歲以內死于腦膜、腦脊髓的黑素細胞浸潤，個別病例可存活至20歲以上。本文病例為16歲青年，半年前出現神經系統癥狀，短期內病情進行性加重，最終因腦膜黑素細胞浸潤，導致呼吸、循環功能衰竭而死亡。