1.患者資料
患者，男，48歲，身高168cm，體質量56kg。因右下肢疼痛伴麻木1周余而入院，患者既往體健，無基礎疾病。此次入院腰椎CT提示:L4－5椎間盤向右側后方突出，相應的硬膜囊及右側神經根受壓，L5－S1椎間盤膨出，相應的硬膜囊受壓。患者術前Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）得分為28分，視覺模擬評分法（VAS）評分為7分。目前診斷為腰椎間盤突出癥，擬行椎間孔鏡下L4－5右側椎間盤切除術。
術前白細胞（WBC）7.2×109/L，血紅蛋白（Hb）149g/L，血小板（Plt）270×109/L，凝血酶原時間（PT）12.3s，活化部分凝血活酶時間（APTT）26.1s，谷丙轉氨酶（ALT）17U/L，谷草轉氨酶（AST）14U/L，尿素（BUN）7.36mmol/L，肌酐（Cr）61.1pmol/L，總蛋白（TP）71.9g/L，白蛋白（ALB）38.6g/L。心電圖（ECG）示:竇性心律。其余檢查未見明顯異常。
患者清醒入室，強迫俯臥位位于手術床，痛苦面容，VAS評分7分，常規建立靜脈通道，輸入乳酸鈉林格液，監測血壓（BP）124/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率（HR）85次/min，脈博血氧飽和度（SpO2）96%，面罩吸氧（吸入氧濃度60%，3L/min）。靜脈注射舒芬太尼5μg，充分消毒鋪巾后，采用低頻超聲探頭，將超聲探頭置于腰椎旁矢狀位（約3cm左右）進行掃查，上下滑動，找到雙側L4－5腰椎椎體的橫突，平面內進針，當針尖抵達橫突表面時，可觸及骨質感，此時注入0.3%羅哌卡因共40mL（每側20mL）。
阻滯成功后20min測量痛覺范圍減退至雙側肩胛線，痛覺減退平面約為L1－S2，基本滿足手術要求，此時患者解除強迫體位，自訴疼痛明顯好轉，VAS評分1分，雙下肢肌力6級。同時給予右美托咪定1μg/kg持續泵注10min，待患者平穩入睡，聞及鼾聲后減量至0.5μg/（kg·h），此時呼喚患者可應答。患者腹部墊空，C型臂透視定位L4－5椎間隙，常規消毒鋪巾，鏡下清理關節突外軟組織，去除部分L5椎間關節突，使用髓核鉗鉗取游離終板及髓核組織，解除神經根和硬膜壓迫。
鏡下觀察見神經根充血、松弛，硬膜囊恢復搏動，無活動性出血。手術及麻醉過程順利，整個過程患者未訴疼痛感，未加用靜脈鎮痛藥物及其他局部麻醉藥物。于手術結束前15min停止泵注右美托咪定，縫皮完成后，呼喚患者，患者可自主睜眼。術后1、2、6h隨訪患者，患者自訴雙側大腿有輕度麻木感，雙下肢肌力6級，未感不適。患者于手術后第2天出院，無麻醉及手術并發癥，對麻醉手術滿意。
2.討論
經皮經椎間孔入路內鏡下（簡稱椎間孔鏡）腰椎間盤切除術（percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy，PTELD）是利用椎間孔鏡在椎間孔安全三角區、椎間盤纖維環之外，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質來解除對神經根的壓力，消除對神經壓迫造成的疼痛，其手術方法是通過椎間孔鏡和相應的配套脊柱微創手術器械、成像和圖像處理系統摘除突出的髓核。同時將增生的骨刺清除，擴大椎管、還可以使用雙極射頻技術修補破損的纖維環等。
在微創醫學界被稱為“最小的創傷，最溫和的治療手段”。PTELD目前已成為治療腰椎間盤突出癥的成熟外科技術，與開放式椎間盤切除術相比具有明顯的優點:創傷小、恢復快、術中出血少、住院時間短、術后疼痛輕微，可以盡量保留椎旁的結果，患者能夠早期下床，醫源性不穩定的風險降低。但椎間孔鏡技術中常常需要使用擴張套管及磨鉆，在將椎間孔擴大時，尤其是刺激腰椎神經叢和摘除髓核時會給患者造成劇烈的疼痛，對其心理及生理上造成負面影響，因此，圍手術期對患者進行合理的麻醉至為關鍵。
以往此類手術可以選擇全身麻醉、連續硬膜外麻醉及局部浸潤麻醉。椎間孔鏡下手術切口小，相對而言手術的視野與操作空間較開放手術小，而且術中需要不斷地與患者交流，以便外科醫生了解神經根的狀態，從而保證神經根的安全。全身麻醉雖然可以解決患者出現的疼痛及不適的感覺，但術中無法與患者進行溝通，從而增加神經根損傷的可能性。
連續硬膜外麻醉可以對手術區域產生麻醉作用，以達到鎮痛的效果。但硬膜外穿刺時需要患者采取膝胸位，此例患者術前疼痛難忍，強迫俯臥位，VAS評分7分，無法配合行此體位。局部浸潤麻醉的優點是患者清醒，術中可以不斷地與患者溝通，隨時可以了解神經根的功能狀態。但這種麻醉方式整個手術過程中需要患者配合，以致于患者必定會恐懼同時承受著不同程度的疼痛，甚至有些患者無法忍受這種恐懼感及疼痛感，從而終止手術，進而失去微創手術機會。
Suess等也報道了局部浸潤麻醉并不能很好的控制此類患者行PTELD手術時的疼痛感。然而盲目的增加靜脈麻醉藥物會引起呼吸及循環的抑制，甚至有可能對神經根的運動功能產生麻痹作用，使患者出現下肢肌力下降，不利于術中術者對患者的神經根進行準確的評估，從而增加術中神經根損傷的風險。加上此患者術前疼痛難忍，術中單純采用局部浸潤麻醉無法滿足患者對鎮痛的需求。
豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）作為一種全新的筋膜間平面阻滯，2017年Forero等將ESPB用于神經病理性疼痛。由于豎脊肌是覆蓋于整個腰背部的肌肉，而且胸腰筋膜深層與豎脊肌從胸椎延續到腰椎，正是由于這種解剖結構為局麻藥向頭尾方向的擴散提供了基礎。腰段脊神經穿椎間孔后發出脊神經后支，后支向后通過橫突孔后進入豎脊肌并發出分支，支配腰部后方的肌肉、關節突關節、皮膚等結構。注射到腰椎橫突與豎脊肌之間的局麻藥會沿著筋膜向頭尾擴散。同時Tulgar等研究發現在L4橫突平面進行ESPB，可以使感覺阻滯平面達到L4。目前已有報道將ESPB用于腰椎融合術，可有效提高后路腰椎融合術患者術中及術后鎮痛的效果。
基于以上理論，本例首次成功嘗試ESPB用于PTELD手術，患者采取俯臥位下就可以完成阻滯，無需配合體位，術中一直保持清醒狀態，不影響患者下肢的肌力，可以與患者進行良好的互動，同時可以為手術區域提供完善的鎮痛。
綜上所述，ESPB不僅可以作為一種全新的鎮痛方式，還可以用于椎間孔鏡下椎間盤切除術，有望代替局部浸潤麻醉，提升此類手術的麻醉質量，提高患者的滿意度。