1.病例資料
患者，女，49歲，2015年3月因右上后牙腫痛1個月就診，該牙曾于4年前在外院治療。臨床檢查：15充填物繼發齲壞，叩痛（+），PD：1～2mm，無明顯松動，頰側牙齦根尖區見竇道。X線片示：根充欠填，根尖周低密度影（圖1A）。診斷為：15慢性根尖周炎。行常規根管再治療（圖1B），2周后癥狀好轉，竇道愈合。3個月后復查：主訴無不適，無竇道，X線片示根尖病變略有減小（圖1C）。25個月后再次就診，訴該牙1年來數次腫脹，3個月前曾因該牙腫痛于外院行CT檢查，外院醫生建議根尖手術或拔除，未行處理。檢查：15充填物完好，叩痛（+），不松動，頰側及腭側齦緣無紅腫，根尖區有針孔型竇道，捫診不適，未探及牙周袋，無咬合高點。X線片示：根充恰填，根尖周大面積低密度影，近遠中根周膜間隙略有增寬（圖1D）。
圖1 右上頜第二前磨牙X線片A：治療前;B：根管再治療后;C：治療后3個月復查;D：治療后25個月
外院CT示：根充恰填，三維致密，未見明顯牙根折裂影像，根尖及牙根頰、腭側大面積低密度影，頰側骨板根尖區開窗，腭側骨板僅余根尖1/3（圖2）。臨床考慮患牙存在根管內感染控制不完善的可能，不排除根縱裂，試行根管再治療術。即：橡皮障隔離，顯微鏡下取凈根充物，未見明顯裂紋，可準確測得工作長度，ProTaper鎳鈦器械根管預備，3%雙氧水、5.25%次氯酸鈉沖洗，氫氧化鈣封藥2周，連續2次根管換藥，頰腭側竇道時消時腫。此時高度懷疑為根縱裂，向患者交代情況，建議手術翻瓣探查，患者要求直接拔除。拔除后見頰、腭側正中明顯縱裂紋，在根尖處連通，頰側止于釉牙骨質界，腭側止于釉牙骨質界下方3mm處，未見明顯移位（圖3）。
圖2 根管再治療后22個月CBCT圖像A：軸面;B、C：冠狀面;D：矢狀面
圖3 拔除患牙后照片A：腭側面;B：近中面;C：頰側面;D：根尖區
2.討論
根縱裂多見于中老年人，大部分集中在40～60歲，女性略多于男性，好發牙位為下頜磨牙，其次為上頜前磨牙。根縱裂目前尚無明確的診斷標準，發生早期比較隱匿，常表現為：患牙輕微的鈍痛，咬合疼痛。樁冠修復后的牙齒使用一段時間后，再次出現臨床癥狀，或檢查時發現獨立存在的窄而深的牙周袋，反復不愈的竇道等，常引起醫生考慮根縱裂。X線片的表現多種多樣，可能為：典型的燒瓶樣改變，廣泛的牙周膜間隙增寬，垂直型骨吸收，根裂后移位等。
本病例的特點為，該患牙未行樁核冠修復，否認咬硬物史，未探及牙周袋，無冠方裂紋，無咬合高點，根管再治療時，可以準確測得工作長度，顯微鏡下未見裂紋。臨床表現與感染根管清理不徹底導致的難治性慢性根尖周炎相似。上頜前磨牙牙根形態為扁圓形，是根縱裂的好發牙位，兩次根管治療過程中器械對根管壁的切削，根充過程中的壓力可能是導致根縱裂的病因。因此，在根管清理過程中應盡量減少使用大錐度的器械過度預備，避免不必要的切削牙體組織。近期的大量研究表明，相較X線檢查，CBCT對根縱裂的診斷有著更高的精確性和敏感性。
因為根縱裂多發生在扁根的頰舌向平面，早期的根縱裂引起裂紋周圍的骨吸收在X線片中常常無法顯示出，CBCT檢查表現出很大優勢。對于根縱裂，CBCT檢查為陽性的可信度非常高，但是CBCT未檢查出明顯裂紋的患牙，不能輕易排除縱裂的可能。本病例中，X線片僅顯示為根尖周陰影及牙根近、遠中根周膜間隙增寬。但CBCT檢查已顯示為明顯的根尖周及頰、腭側陰影，頰側骨板吸收且根尖開窗，腭側大量骨吸收，但由于裂紋較細而不能清晰顯示，且根充物周圍偽影的存在，因此并不能從CT中直接診斷根縱裂。
由于根縱裂缺乏明確的診斷標準，發生早期較為隱匿，易與根管治療失敗和牙周疾病相混淆。臨床醫生應綜合分析根管治療后牙齒的臨床表現，病程變化，做出合理的判斷，必要時行牙周手術翻瓣探查，以便及早發現根縱裂，早期拔除患牙，為種植修復提供更大的可能性。