簡析各類P2Y12抗血小板藥物治療時間點

  本文為 JACC 雜志近期針對 ACCOAST 亞組試驗的述評，分析了現階段各 P2Y12 抑制劑在 PCI 術中的使用時間點，并再次強調了普拉格雷的特殊性。

    一、抗凝基石

    早期介入治療已經成為非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者標準常規治療的一個重要環節。動脈粥樣硬化斑塊破裂 / 糜爛及疊加血栓是非 ST 段抬高型心肌梗死的潛在病因，因此，臨床上多數 NSTEMI 患者接受 PCI 治療，并植入冠脈支架。

    如果介入治療是 NSTEMI 患者的有效手術方案，那么抗凝 / 抗血小板藥物治療無疑是 NSTEMI 藥物治療的基石——大量的研究已經證實了雙聯抗血小板方案（阿司匹林 +P2Y12 抑制劑）不僅是心梗發作時重要的補救治療，也是一種防止遠期血栓的有效方式。

    因此，有必要探索 NSTEMI 治療中啟動 P2Y12 抑制劑治療的最佳時機。在這方面，指南的意見（2012ACC/AHA）是盡可能早、盡可能快的實施 P2Y12 抑制劑治療，甚至提出在導管介入術前啟動治療，其理論依據是研究顯示在入院時給予氯吡格雷組的患者預后優于未接受治療組。

    二、少即是多

    問題難道就這樣蓋棺定論了么？似乎不盡然，至少專家共識認為上述氯吡格雷研究結果或可通過負荷劑量氯吡格雷造成的血小板活性峰值延遲來解釋，而近期的 ACCOAST 試驗更是讓我們認識到服用 P2Y12 抑制劑應遵循“少即是多”的原則。

    在 ACCOAST 試驗之前沒有任何一個研究團隊比較了過 P2Y12 抑制劑普拉格雷在 NSTEMI 治療中不同時間點的作用，該試驗無疑具有里程碑意義。該研究詳見丁香園報道 PCI 術前普拉格雷治療不要操之過急。

    統計結果顯示，術前使用普拉格雷并不能改善患者 PCI 預后，因此，臨床醫生或許不用再本著“防患于未然”的原則給予患者提前普拉格雷治療——這不僅造成了醫療資源浪費，而且研究顯示過早使用普拉格雷會升高患者預后的出血事件發生率。

    三、解答問題

    該研究選取的是 ACCOAST 隊列研究中的一個亞組，這種樣本選取方式自身存在一些局限性，但是合理的研究設計使該研究成為了現階段模擬 PCI 術前藥物干預臨床情景的佼佼者。

    在該研究之前，人們僅僅是假設 PCI 術前早期服用普拉格雷可能更好的發揮其抗血小板作用，而研究結果否定了這一假設——完全沒有必要預防性使用普拉格雷。另一方面，過早的普拉格雷治療造成的出血事件風險率升高。

    四、謹慎推廣

    下一個問題是如何將該結果應用于更為廣譜的急性冠狀動脈綜合征及其他需要使用 P2Y12 抑制劑治療的疾病。

    ATLANTIC 試驗關注了替格瑞洛在 ST 段抬高型心肌梗死患者中的治療效果，其研究結果顯示，術前預防性使用替格瑞洛“不好也不壞”,唯一的一點點優勢是急性支架內血栓的發生率有所減低。

    必須要強調的一點是，無論替格瑞洛，還是普拉格雷，其血小板抑制作用起效都比氯吡格雷快。因此，鑒于不同 P2Y12 抑制劑在抗血小板作用峰值出現時間方面的差異性，我們在拓寬 ACCOAST 試驗結果適用性時必須謹慎。

    結合不同試驗結果，暫時的結論是，如果使用氯吡格雷，那么術前預防性治療或有一定的治療受益，而如果是普拉格雷，不推薦 PCI 術前預防性治療。

    五、指南意義

    值得一提的是，2014 年的 AHA/ACC 指南根據 ACCOAST 研究重組了相關領域的內容——在新指南中，不再推薦使用普拉格雷 PCI 術前預防性治療，而轉而推薦氯吡格雷與替格瑞洛預防性治療。ESC 指南也給出了相似的推薦內容。

    如果說，最新的指南在 P2Y12 抑制劑 PCI 術前預防性治療方面需要一定的專家共識，ACCOAST 試驗的此次結果無疑進一步提供了更為有力的研究證據——將普拉格雷的用藥時間定位在 PCI 術圍手術期，而不是 PCI 術前預防階段。