類似于卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤（UTROSCT） 是一種罕見的子宮疾病，其具有低度惡性潛能。 文獻報道該腫瘤多發生于子宮體，本文報道1例發 生于子宮頸的UTROSCT，以期提高臨床及病理醫 生對該病的認識。
1 病歷摘要
患者43歲，因“月經淋漓不盡，發現宮頸腫物 13d”于2018-05-02收入暨南大學附屬第一醫院婦 科。患者13d前月經淋漓不盡，于當地醫院婦檢發 現宮頸腫物，行宮頸活檢，病理檢查未能明確診 斷。患者13歲月經初潮，平素月經規律，經期6d， 周期24～30d，經量中等，無痛經，無性交痛，無性 交后出血，無異常陰道排液；孕3產1，1998年順產 1子，人工流產2次。既往體健，否認家族類似病史 及遺傳病史。入院后陰道窺器檢查見表面光滑的 橢圓形腫物位于宮頸上唇，直徑約2cm，無接觸性 出血，雙合診可觸及宮頸腫物呈實性，質韌，活動 可，子宮體及雙附件未觸及增大。入院診斷：宮頸 腫物（性質待查）。 入院后查宮頸人乳頭瘤病毒（HPV）、鱗狀細 胞癌相關抗原（SCC）均陰性。陰道超聲提示：宮頸 前唇約27mm×20mm×35mm回聲不均勻腫塊，形態 欠規則，邊界尚清，其內見不規則液性暗區，下端 凸入陰道，前后壁漿膜層連續；宮體、雙附件區未 見占位病變。盆腔MRI顯示：宮頸前唇腫物，宮頸 癌ⅠB1期可能，未見陰道及宮體受累，盆腔未見腫 大淋巴結。肝、膽、胰、脾、泌尿系超聲均未見明顯 異常。行宮頸腫物活檢，病理報告示：鏡下見腫瘤 細胞胞質透亮，核圓形，核仁明顯；呈巢狀或條索樣排列，間質伴玻璃樣變性。免疫組化顯示：腫瘤 細胞上皮膜抗原（EMA）（+）、波形蛋白（Vimentin） （+）、平滑肌肌動蛋白（SMA）（+）、分化簇（CD）99 （+）、P-CK（-）、細胞角蛋白7（CK7）（-）、 S100蛋白 （-）、CD10（-）， P16（-）、CD34（-）、抗惡性黑色素瘤 單抗（HMB-45）（-）、Melan-A、白細胞共同抗原 （LCA） （-）、CD68（-）、結蛋白（-）、CD117（-），突觸 素（-）、嗜鉻素A（CgA）（-）、神經元特異性烯醇化 酶（NSE）（-）、肌漿蛋白（Myogenin）（-）、 P63（少 數， +），增殖細胞相關核抗原指數Ki-67約5%（+）， 傾向考慮為宮頸血管周上皮樣細胞腫瘤（PECo? ma），但病變欠典型。 考慮病理結果未能完全明確診斷，而PEComa 具有不確定的惡性潛能，且患者年齡為43歲，無生 育要求，于2018-06-05在全麻下行腹腔鏡次廣泛 全子宮切除+雙側附件切除術+盆腔淋巴結清掃 術，術中見子宮后傾，宮頸前唇有一光滑占位性病 變，直徑約3cm，活動可；子宮體正常大小，表面光 滑；雙側附件大小及形態正常，探查大網膜、膀胱、 腸管、肝臟、脾區均未見異常。術后剖視子宮見宮 頸腫物突向陰道，切面灰白，質韌，與周圍界限尚 清。子宮未見其他占位性病變，內膜光整。 術后病理檢查結果：鏡下見腫瘤細胞呈立方 形，體積小，細胞質、胞漿中等量，透明空泡樣，核 圓形；有一小核仁，呈梁索狀、巢狀和腺管狀排列， 間質為紅染玻璃樣變性；細胞異型性小，無壞死， 境界清楚。子宮體、雙側附件及盆腔淋巴結未見 特殊病變。免疫組化：EMA（+）、Vimentin（+）、SMA （+）、CD99（+）、雌激素受體（+）、孕激素受體（+）、 雄激素受體（+）、 P53（+）、 Ki-67（+）約3%～5%；PCK（-）、抑制素α亞基（Inhibin-α）（-）、肌動蛋白 （Actin）（-）、CD10（-）、ERG（-）、鈣視網膜蛋白 （Calretinin）（-）、WT-1（-）、肌調節蛋白（MyoD1）（-）、CD34（-）、CD117（-）、Myogenin（-）、 S100蛋白 （-）、 P16（-）、HMB-45（-）、Melan-A（-）、CD31（-）、 LCA（-）、CD68（-）、 P63（-）、結蛋白（-）、突觸素 （-）、CgA（-）、NSE（-）。病理切片經多所醫院會診 后診斷為發生于宮頸的UTROSCT。術后隨訪7個 月無復發征象。
2 討論
2.1 UTROSCT定義 Morehead等［1］于1945年首 次發現子宮腫瘤里有類似于卵巢性索的成分。 Clement等［2］在1976年首次將含有卵巢性索間質成 分的子宮實體腫瘤進行分型：Ⅰ型為伴性索分化 的子宮內膜間質腫瘤（ESTSCLE），以子宮內膜間 質為主，性索樣成分小于50%，有復發和轉移的風 險；Ⅱ型為UTROSCT，大部分或全部由性索樣成分 組成，臨床多呈良性預后。第4版WHO女性生殖 器官腫瘤組織學分類明確UTROSCT的定義為：一 種類似卵巢性索間質腫瘤的病變，不含可識別的 子宮內膜間質成分，臨床觀察多數呈良性，但該腫 瘤仍有低度惡性潛能［3］。
2.2 現有宮頸UTROSCT的報道
目前國內外文 獻報道UTROSCT少于100例，宮頸UTROSCT更為 罕見，目前國外文獻報道2例。Suzuki等［4］報道了 1例66歲女性因盆腔囊腫和宮頸腫物行子宮+雙 附件切除術，術后病理提示腫瘤細胞伴性索樣分 化和低級別子宮間質肉瘤分化，最終診斷為 UTROSCT。這是第1例宮頸UTROSCT，也是首次 發現UTROSCT可產生甲狀旁腺激素相關蛋白 （PTH-rP），患者明顯升高的血清鈣和PTH-rP在術 后均恢復至正常，隨訪10個月未見復發。Kabbani 等［5］報道了1例24歲未育女性因異常子宮出血發 現宮頸巨大包塊，病理活檢誤診為高級別腺癌，行 全子宮切除術后診斷為UTROSCT，術后隨訪1年 未見復發。國內的第1例宮頸UTROSCT表現為宮 頸贅生物，但未見詳細描述［6］。回顧這些宮頸 UTROSCT，筆者認為，宮頸UTROSCT報道罕見的 原因可能是實屬罕見或者是過去將其診斷為其他 腫瘤，故這些罕見腫瘤值得關注。
2.3 UTROSCT的臨床表現和診斷
研究表明， UTROSCT好發于圍絕經期女性，臨床表現無特異 性，多因絕經后出血及月經不規則、下腹痛就診。 超聲檢查提示宮腔或宮底占位病變，術前易診斷 為子宮內膜息肉、子宮肌瘤及子宮內膜癌等［7-8］。病理特點：腫瘤通常無包膜，但邊界尚清，膨脹性 生長；腫瘤細胞呈上皮樣或性索樣，呈條索狀、迷 路狀、Sertoli小管樣、腺樣、巢狀、實片狀排列，通常 高倍鏡下未見病理核分裂［9-10］。目前普遍認為 UTROSCT應表達性索間質標志物Calretinin、Inhib? in、CD99、和Melan-A其中的2個以上。Irving等［9］ 研究表明，Calretinin表達率100%，是UTROSCT表 達一致性最高的性索標志物，而CD99表達率僅為 86%（24/28）。Czernobilsky等［10］認為UTROSCT應 表達Calretinin及以上另外3個卵巢性索標志物中 的1個，而Ⅰ型腫瘤即ESTSCLE，通常僅表達1個 性索標志物，主要是Calretinin。UTROSCT免疫組 化還可不同程度的表達上皮源性、肌源性標志 物［11］，甚至神經源性標志物［12］。筆者認為，上述免 疫組化的研究數據多來自于10余年間的個案報 道，UTROSCT亞型是否存在以及免疫組化表型對 預后的影響都有待深入探究。本例腫瘤細胞形 態、排列方式等符合UTROSCT，但免疫組化僅 CD99陽性表達，提示宮頸UTROSCT在免疫表型上 可能與宮腔UTROSCT存在差異。
2.4 UTROSCT與其他少見子宮腫瘤的鑒別
2.4.1 惡性卵巢性索間質腫瘤轉移至子宮 該腫 瘤大多僅累及一側卵巢，患者常伴有相應的內分 泌癥狀，結合影像學檢查可排除。
2.4.2 子宮血管周上皮樣細胞腫瘤 PEComa是 一種罕見的間質腫瘤，目前被認為具有不確定的 惡性潛能。Musella等［13］研究表明，PEComa的腫瘤 細胞常呈束狀、彌漫狀生長，也可呈片狀、巢狀，但 細胞圍繞血管分布是其主要特征。PEComa可表 達黑色素瘤及肌性標志物，其中HMB-45及其他黑 色素瘤標志物被廣泛證實，但不表達性索標志 物［13-14］。而Hurrel等［11］發現HMB-45在其研究的 UTROSCT病例中均為陰性表達。
2.4.3 宮頸苗勒腺肉瘤 同樣可表現為異常陰道 流血，腫瘤外觀呈息肉樣、菜花樣或乳頭樣，鏡下 可見肉瘤細胞多呈短梭形，其典型的病理特征為 肉瘤成分圍繞在腺體周圍形成“套袖”樣征［15］。
2.4.4 宮頸神經內分泌癌 宮頸神經內分泌癌是 一種罕見的宮頸惡性腫瘤，占宮頸癌的1%～3%， 臨床癥狀與其他病理類型的宮頸癌相似，主要表 現為陰道流血、陰道分泌物增多、盆腔痛和盆腔壓 迫癥狀，宮頸細胞學篩查可陽性。嗜鉻素、突觸 素、NSE、CD56是該腫瘤常見的標志物［16］。
2.5 UTROSCT治療及預后
據統計UTROSCT復 發率6.3%，生存率只與手術方式的選擇顯著相關， 行腫瘤剔除術者5年生存率為86%，而行子宮全切 除術的5年生存率達96%［17］。Blake等［7］研究表明， 手術是否保留附件不改變無瘤生存期。U?ar等［17］ 認為病理沒有提示惡變時，保守的手術治療同樣 可以帶來良好的預后。因此，在明確UTROSCT診 斷的情況下，治療方案上主要是子宮全切除術，根 據患者年齡選擇是否保留卵巢。影像學未提示有 轉移時，手術的入路可參考良性子宮腫瘤，除開腹 手術，也可以選擇陰式或腹腔鏡手術［18］。對于復 發或者轉移的病例，治療方案仍以手術為主，輔助 化療及放療見于個案報道，尚缺乏循證醫學依 據［19］。Moore等［20］發現23.5%的病例出現復發和轉 移，并根據已有病例建立預測UTROSCT惡性程度 的標準，發現腫瘤細胞壞死和顯著的核分裂提示 較高的惡性程度。本例入院檢查腫瘤局限于宮 頸，術前腫瘤病理性質無法明確，不排除有惡性潛 能，同時患者無生育要求等綜合考慮后，給予行次 廣泛全子宮切除+雙側附件切除術+盆腔淋巴結清 掃術，患者術后恢復良好，至今無復發跡象。 該例發生于宮頸的UTROSCT，臨床表現不明 顯，腫瘤表面光滑，病理不典型，難以在早期常規 檢查中確診。治療上，臨床醫生在重視UTROSCT 低度惡性潛能的同時，也應結合患者的年齡、生育 要求、腫瘤生長部位、是否轉移等做出合適的臨床 決策。目前發生于宮頸的UTROSCT報道罕見，與 發生于宮體的UTROSCT是否有組織學來源、免疫 表型、預后等的不同，仍需要更多研究證實。
參考文獻略。