一般資料
女，58歲，8 h前無明顯原因突發劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐，急于當地縣醫院行頭顱CT：蛛網膜下腔出血，為進一步治療，轉至本院。
體格檢查
神志清，精神可，消瘦體型，雙手指關節可見屈曲變形，中間骨節粗大;四肢屈曲變形，頸抵抗，距下頜2指，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕性啰音，余未見明顯異常。
治療
入院后家屬要求保守治療，給予抗腦血管痙攣、止血、營養腦神經等對癥治療，胸部CT：雙肺紋理粗，未見活動性病變。入院后第2 天患者突然呼之不應，呼吸淺慢，考慮動脈瘤再次破裂，急行經口氣管插管外接呼吸機輔助呼吸，行DSA并植入兩枚電解脫彈簧圈，術后第2 天患者意識逐漸轉清，無頭痛頭暈，安返病房。術后給予頭孢甲肟聯合左氧氟沙星抗感染，術后第3 天患者出現發熱，體溫達39℃，間斷經口氣管插管吸出黃濃痰，血常規：WBC 14.19×10^9/L、NEU 79.44%，復查胸片CT示：右肺炎癥，與之前對比肺部感染加重。更換抗生素為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g，3 次/日，患者黃濃痰不能排除革蘭陽性球菌感染，給予替考拉寧0.4 g，1 次/日，聯合左氧氟沙星治療。治療5d，患者仍間斷發熱，復查胸部CT：雙肺炎癥，可見口中有白斑覆著，考慮患者存在真菌感染，加用氟康唑200 mL(0.4 g)，1次/日抗真菌治療。治療2 d后患者突發寒戰、高熱，不能排除菌血癥，給予血培養，停用所有抗生素給予比阿培南0.3 g，4 次/日，聯合氟康唑抗感染。
治療5d后復查CT較前無明顯改善。用藥后患者仍間斷發熱，咳黃色濃痰，考慮患者抗感染力度已足夠大，但患者發熱癥狀無緩解，回顧病例，患者四肢變形，追問家屬訴既往30年前曾患有風濕性關節炎，10余年前近端掌指關節疼痛，勞累后疼痛明顯，自服布洛芬后癥狀緩解，四肢關節畸形改變，考慮患者此次發熱不能排除風濕肺，行自身抗體檢查：抗CCP抗體陽性抗核抗體陽性；抗瓜氨肽抗體檢測2096 AU/mL，類風濕因子測定36 IU/mL，血沉38 mm/h，停用所有抗生素，給予甲強龍40 mg微泵輸液，1 次/天；每天1 次，連續5 d，患者未再發熱，復查胸部CT患者肺部炎癥明顯吸收，最終考慮患者此次反復發熱和肺部病變由類風濕關節炎相關性間質性肺疾病所致。
討論
患者近期臥床，咳痰能力差，結合胸部CT示雙肺炎癥，我們主要考慮了患者免疫力低下、臥床時間長導致的肺炎，而忽略了患者既往病史可能導致RA－ILD。再次提醒我們當抗生素力度足夠大，但是患者癥狀及影像學無明顯改善時，我們一定要注意其他可能的疾病，而不是加強抗感染。
間質性肺疾病是常見的類風濕關節炎(RA)關節外表現，因血管、膠原纖維含量豐富。患者以類風濕關節炎、系統性硬化及干燥綜合征多見。BongartzT等研究示，系統性硬化患者70%～75%合并間質性肺疾病。肌炎/皮肌炎患者5%～10%合并間質性肺疾病，30%的患者RA合并ILD，命名為“類風濕關節炎相關性間質性肺疾病”(RA－ILD)，其預后不佳。
復習相關文獻，總結本次治療，認識到以下幾點:
（1）類風濕關節炎相關性間質性肺疾病發病機制復雜，是由多種因素、多環節共同作用致病，包括遺傳因素、免疫損傷、運用抗風濕藥物等。RA合并ILD增加了6%的病死率，確診RA－ILD的患者平均生存時間僅3年。RA－ILD的病理類型中，最常見的是間質性肺炎">普通型間質性肺炎(UIP)，其次是非特異性間質性肺炎(NSIP)。UIP的預后較差，病死率較高。UIP的HRCT特點是網狀、蜂窩狀改變;NSIP特點是磨玻璃影及肺泡炎癥。本病例由于早期臨床表現不明顯，致使忽視了類風濕所致的肺部病變，誤導了診療方向。患者既往存在類風濕關節炎病史，當出現肺病變時，一定要明確是否是類風濕關節炎相關性間質性肺疾病。
（2）研究報道，病程越長，類風濕因子、C反應蛋白、抗環胍氨酸抗體及紅細胞沉降率等炎性因子指標越高的患者，發生間質性肺疾病的概率越大；發病年齡大、吸煙、病變活動度高以及男性等是類風濕關節炎相關性間質性肺疾病的重要危險因素。
（3）類風濕關節炎相關性間質性肺疾病CT表現包括網格影、蜂窩狀影、滲出斑片浸潤影、胸腔積液、肺氣腫及結節影。多數患者雙肺同時受累，少部分合并空洞性結節或者肺氣腫，網格影最多見，其次為滲出斑片浸潤影、磨玻璃影。因此一定要掌握類風濕關節炎相關性間質性肺疾病的影像表現，降低誤診率。該患者我們沒有及時給予正確的治療，主要原因是我們對間質性肺疾病認識不足、病史采集、體檢不夠完善，未及時輕呼吸專科會診。因此我們應該認識到①人體是一個完整的系統，各系統之間有著千絲萬縷的聯系，我們不能只知道專科病，醫院應該加大醫師培訓力度，經常開展病例討論，學習各種疾病的診療指南及技術操作規范，擴大醫生的知識面；②遇到病情復雜的患者，積極請相關科室會診，進行疑難病例分析討論，為患者提供更好的治療。
（4）目前激素是RA－ILD的首選用藥，當激素出合為一個有機的整體，突破了傳統的護理模式，增強了醫護之間的協作，提升了醫護患三者之間的有效溝通，提高了護士主動服務的意識及專業技能。造口傷口治療師作為一個造口傷口失禁領域的專科護士，不僅可以處理護理領域的護理難題，同時，也有更多的耐心和精力幫助醫生管理各種疑難、復雜的傷口問題。造口傷口治療師的新型傷口處理技術及醫護一體化的傷口處理模式，可以更加有效地進行傷口管理，促進創面愈合，減輕患者痛苦，縮短患者的住院時間，減輕患者的經濟壓力和精神壓力，增強患者戰勝疾病的信心。醫護一體化全方位改變了越來越多患者的診療過程，以患者對醫療護理的實際需求為切入點，有效的提升了患者滿意度。