案例簡介
一名40歲左右的女性，因下肢紫癜伴潰瘍性病變而就診。皮損初起為丘疹，然后變成水泡，并在4天內變成潰瘍。此外，患者幾個月前出現腹部腫脹，半個月前開始干咳。患者嗜酒（每天至少45g）。家族史包括系統性紅斑狼瘡。體格檢查發現下肢潰瘍性病變，有漿液性分泌物和明顯的炎癥征象（圖1）。明顯的皮膚硬化和厚度增加，伴多毛和散在毛細血管擴張。還可見雷諾現象（圖2）。檢查發現腹水以及對稱性下肢水腫。胸部聽診顯示雙肺底雜音減少。其他未見異常。
圖1下肢潰瘍性病變，有漿液性分泌物和明顯的炎癥征象。
圖2雷諾現象。
實驗室檢查顯示高膽紅素血癥（1.81 mg / dL），直接膽紅素（0.57 mg / dL）升高，堿性磷酸酶（AF）（157 U / L）和γ-谷氨酰轉移酶（GGT）（219 U / L）升高，轉氨酶正常。其他發現包括乳酸脫氫酶升高（273 U / L），低白蛋白血癥（3.3 g / dL）和C反應蛋白升高（11 g / dL）。其他生化和血液學評估均正常。血清學評估顯示高球蛋白血癥（1790 mg / dL）和抗SM抗體陽性。其他血清學標志物，即抗核抗體和抗雙鏈DNA抗體均為陰性。還排除了肝臟疾病的病毒和代謝原因。計算機斷層掃描顯示慢性肝臟疾病，脂肪組織增厚及腹水；皮下組織明顯水腫和皮膚增厚（圖3）。
圖3計算機斷層圖像（矢狀和水平）。皮下組織明顯水腫，皮膚增厚。
皮膚組織活檢與系統性硬化癥相符。肝組織學檢查顯示肝硬化、Mallory小體及炎性淋巴漿細胞浸潤于門靜脈間隙伴界面性肝炎。這些特征提示酒精性肝炎和自身免疫性肝炎。
住院期間，予以抗生素和利尿劑治療，患者下肢病變完全恢復，水腫大為改善。出院后復查，患者無癥狀。實驗室檢查仍顯示總膽紅素（1,41 mg/dL）、AF（164 U/L）和GGT（185 U/L）水平略有升高，甚至出現更明顯的高丙種球蛋白血癥（2150 mg/dL）。為評估與系統性硬化癥相關的器官受累情況，患者接受了相關檢查。肺功能測定顯示混合性通氣綜合征伴有嚴重的阻塞性。心臟評估顯示非缺血性擴張型心肌病伴嚴重的雙室收縮功能障礙。還記錄了肺動脈高壓（估計的肺收縮壓為50mmHg）。內鏡檢查顯示萎縮性胃炎，無進一步改變。手和腳的X射線未顯示出鈣化的跡象。
討論
自身免疫性肝炎（AIH）是一種不明原因的慢性炎癥性肝病。它具有顯著的肝外自身免疫特征，如自身抗體和高-丙種球蛋白血癥的存在。其組織學特征是交界性肝炎。AIH與許多其他自身免疫性疾病有關，如1型糖尿病、甲狀腺炎、自身免疫性溶血性貧血和自身免疫性血小板減少癥。系統性結締組織疾病，如SS，偶爾報道與AIH相關。
系統性硬化癥（SSc）是一種以皮膚、肺、心臟、胃腸道、腎臟和肌肉骨骼系統為靶點的慢性纖維化免疫介導的全身性疾病。雖然大多數SS患者有胃腸道受累，但報道的肝臟疾病很少，最常見的是原發性膽汁性肝硬化。
AIH常合并其他免疫性疾病，但與SSc相關的AIH病例的報道很少，本案例描述了同時診斷為AIH和SSc的患者。
本文中患者皮膚的僵硬和增厚，以及雷諾現象的存在，是支持SSc診斷的重要特征。潰瘍性病變可能與SS引起的微血管現象有關。有一些癥狀表明存在肝臟疾病，即腹水、多毛和周圍水腫以及實驗室的發現。
綜上，臨床醫生應對這種重疊綜合癥有所認識，有助于早期診斷和有效治療。
參考文獻：Coelho E, Matos AR, Caridade S. Autoimmune Hepatitis and Systemic Sclerosis: a Rare Association. Eur J Case Rep Intern Med. 2019;6(12):001352. Published 2019 Dec 13. doi:10.12890/2019_001352