1 臨床資料
患者女，62 歲，雙下肢紅斑、丘疹伴癢 2 個月， 加重伴全身泛發 1 個月。患者入院前 2 個月無明顯 誘因雙下肢出現紅斑、丘疹，瘙癢明顯，1 個月前皮 疹泛發至全身，雙下肢腫脹明顯，為求進一步診治收 入本科。患者自發病以來，無明顯發熱、乏力、咳嗽、 惡心、嘔吐及關節疼痛等不適。患者既往有高血壓 病史 15 年，規律口服美托洛爾、厄貝沙坦氫氯噻嗪， 血壓控制尚可; 糖尿病病史 15 年，現規律皮下注射 門冬胰島素，血糖控制欠佳; 1 年前因右側乳腺惡性 腫瘤行手術切除，入院前 10 個月開始行紫杉醇化療 半年余。體檢: 心肺腹未見明顯異常。皮膚科情況: 軀干、四肢彌漫性紫紅色多角形扁平丘疹、斑塊，部 分皮疹融合成片，局部呈苔蘚樣變，上覆少量鱗屑， 全身散在抓痕及結痂，指尖可見皸裂，無明顯滲出， 雙側頰黏膜破潰，外陰可見淺潰瘍( 圖 1 ～ 3) 。實驗室檢查: 血常規: L% 11. 0% ↓，E% 11. 0% ↑。肝 功能: TP 58 g /L↓，ALB 36. 7 g /L↓，ALT 63. 3 U/L ↑，AST 40. 3 U/L↑; 腎功能: 尿酸 394 μmol /L↑; 血糖 9. 15 mmol /L; 余未見明顯異常。皮損組織病 理示: 表皮角化不全，毛囊角栓，棘層肥厚，基底細胞 液化，可見壞死角質形成細胞( 圖 4) ，真皮血管周圍 大量淋巴細胞、少數嗜酸性粒細胞( 圖 5) 。直接免 疫熒光: IgG( － ) ，IgA( － ) ，C3 ( － ) 。診斷: 結合臨 床表現符合扁平苔蘚樣疹。診斷: ①扁平苔蘚樣藥 疹; ②高血壓 1 級( 高危) ; ③2 型糖尿病; ④乳腺惡 性腫瘤術后。治療: 給予地塞米松 10 mg 治療，并予 抗過敏、抗感染及調節免疫等對癥治療，外用糠酸莫 米松乳膏及尿囊素乳膏。治療 16 d 后，全身紅斑顏 色明顯變淡，丘疹基本變平，鱗屑脫落，黏膜處糜爛 及潰瘍基本愈合，瘙癢癥狀消失。出院激素用量減 為甲潑尼龍片 16 mg，1 次/d。隨訪第 8 個月，患者 全身皮疹復發，予甲潑尼龍琥珀酸鈉 40 mg 治療，并 予抗炎抗敏及對癥治療，皮疹逐漸好轉。
2 討論
扁平苔蘚樣藥疹( LED) 的作用機制是 T 細胞 介導的基底層角質形成細胞的自身免疫性損傷［1］。 據報道［2］，用于治療梅毒的砷劑是第一種被發現引 起 LDE 的藥物，其他常見藥物包括噻嗪類利尿劑、 血管緊張素轉化酶抑制劑、抗瘧藥、非甾體類抗炎 藥、柳氮磺胺吡啶、灰黃霉素、抗驚厥藥、四環素和質 子泵 抑 制 劑 等，抗腫瘤藥物有卡培他濱、伊 馬 替 尼［3-4］。本病從開始用藥到皮疹發作的潛伏期為數 天到 3 年不等，停藥后皮疹消退所需的時間也是可 變的，可能需要數周、數月或數年，這取決于引起皮 疹的藥物類型［5］。該患者口服美托洛爾及厄貝沙 坦氫氯噻嗪和皮下注射胰島素 15 年，期間未出現扁 平苔蘚樣藥疹，服用時間已超過現有報道最長的潛伏期。患者于發疹前 8 個月使用紫杉醇，并且無其 余特殊用藥史，該病例病因不能排除紫杉醇藥物因 素。患者在治療期間，已停用紫杉醇，并未停用美托 洛爾、厄貝沙坦氫氯噻嗪及胰島素，間接證明皮損并 非美托洛爾、厄貝沙坦氫氯噻嗪及胰島素所致。 紫杉醇廣泛應用于乳腺癌、子宮內膜癌、非小細 胞肺癌、膀胱癌和宮頸癌的術后化療中。其主要作 用機制是通過與聚合微管蛋白結合而特異性地穩定 微管，阻止微管蛋白的分解，從而抑制癌細胞的有絲 分裂和阻止誘導細胞凋亡，發揮抗癌作用［6］。Payne 等［7］報道稱，在使用紫杉醇過程中，皮膚不良反應 的發生率高達 81% 。Sibaud 等［8］發現，最常見的皮 膚不良反應為手足綜合征，一些罕見的較為嚴重的 不良反應包括多形性紅斑，中毒性表皮壞死松解癥 和史蒂文斯-約翰遜綜合征等。它們通常是劑量依 賴性的，因此有時需要減少甚至終止紫杉醇化療。 本例患者已停用紫杉醇，予抗感染、抗組胺及激素治 療，皮疹逐漸好轉。 本病例特點為: ①發疹前有明確使用紫杉醇史; ②皮疹進展較快，皮疹泛發全身，暗紅色斑塊上覆鱗 屑; ③組織病理特點: 表皮角化不全，毛囊角栓，棘 層肥厚，基底細胞液化，可見壞死角質形成細胞，真 皮淺層血管周圍大量淋巴細胞、少數嗜酸性粒細胞。 本病例皮疹情況與扁平苔蘚相似，結合病史及病理 結果，支持 LDE 的診斷。 紫杉醇引起的皮膚不良反應中，尚未有 LED 的 報道，提示臨床醫師在工作過程中，遇到類似的病 例，需仔細詢問患者的用藥史，結合病理檢查，明確 病因及診斷，及時治療，可減輕腫瘤患者在術后化療 過程中的不適感，提高其依從性及預后。
參考文獻略。